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  产褥感染
疾病概述

概述

  产褥感染(puerperal infection)是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性应化。发病率为1%~7.2%,是产妇死亡的四大原因之一产褥病率(puerperal morbidity)是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次,体温有2次达到或超过38℃。可见产褥感染与产褥病率的含义不同虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主,但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热,如泌尿系感染乳腺炎、上呼吸道感染等。

病因病理

  1病原体种类目前认为孕期及产褥期阴道内的生态极复杂有大量需氧菌厌氧菌真菌以及衣原体支原体等寄生但以厌氧菌占优势另外许多非致病菌在特定的环境下也要以致病。

  (1)需氧性链球菌:β-溶血性链球菌可分18族B族链球菌(GBS)产生外毒素与溶组织酶使其致病力毒力播散能力较强与产褥感染关系密切可引起严重感染其临床特点为发热早(平均在产后11小时)体温超过38℃有寒战心率快腹胀子宫复旧不良子宫旁或附件区触痛甚至伴发菌血症需氧性链球菌是外源性感染的主要致病菌。

    (2)大肠杆菌属:大肠杆菌与其相关的革兰氏阴性杆菌变形杆菌是外源性感染的主要菌种也是菌血症和感染性休克最常见的病原菌大肠杆菌寄生在阴道会阴尿道口周围可于产褥期迅速增殖而发病大肠杆菌在不同的环境对抗生素的敏感性有很大差异需行药物敏感试验。

  (3)葡萄球菌:主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌二者的致病有显著不同金黄色葡萄菌多为外源性感染很容易引起严重的伤口感染表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内引起的感染较轻葡萄球菌因能产生青霉素酶而对青霉素出现耐药性。

  (4)厌氧性链球菌:以消化链球菌和消化球菌多见存在于正常阴道中当产道损伤时残留组织坏死局部氧化还原电势低该菌迅速繁殖与大肠杆菌混合感染放出异常恶臭气味。

  (5)厌氧类杆菌属:为一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌包括脆弱类杆菌产色素类杆菌等此类细菌有加速血液凝固的特点可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。

  此外梭状芽孢杆菌淋病双球菌均可导致产褥感染但较少见支原体和衣原体也可是产褥感染的病原体之一。

  2感染来源感染来源有二:一是自身感染正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当出现感染诱因时可致病;二是外来感染由被污染的衣物用具各种手术器械物品等接触患者后造成感染。

  3感染诱因机体对人侵病原体的反应取决于病原体的种类数量毒力及机体的防御能力任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均有利于原体入侵与繁殖例如贫血营养不良慢性疾病临近预产期性效胎膜早破(羊水中溶菌酶有杀菌作用当羊水流失后杀菌作用减弱)羊膜腔感染各种产科手术操作产道损伤产前产后出的血宫腔填纱产道异物产程延长胎盘残留等均可成为产褥感染的诱因。

症状

  1详细询问病史全身及局部体检注意排除引起产褥病率的其它疾病与伤口感染等并进行血尿常规化验检测血清急性期反应物质中的C-反应蛋白有助于早期诊断感染。

  2确定病原体病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要方法有:①病原体培养:常规消毒阴道与宫颈后用棉拭子通过宫颈管取宫腔分泌物由于常被宫颈菌肠子宫陷凹采取分泌物或脓液进行需氧菌和厌氧菌的双重培养;②分泌物涂片检查:若需氧培养结果为阴性而涂片中出现大量细菌应疑厌氧菌感染;③病原体抗原和特异抗体检查:已有许多商品药盒问世可快速检测。

    3确定病变部位通过全身检查三合诊或双合诊有时可触到增粗的输卵管或盆腔脓肿包块辅助检查如B型超声彩色超声多普勒CT磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。

  临床表现:

  1急性外阴阴道宫颈炎分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染表现为局部灼热疼痛下坠脓性分泌物刺激激尿道口出现尿痛尿频伤口处感染缝线陷入肿胀组织内针孔流脓阴道与宫颈感染表现为粘膜充血溃疡脓性分泌物增多日后导致阴道粘连甚至闭锁若向深部蔓延可播散达子宫旁组织引起盆腔结缔组织炎。

  2急性子宫内膜炎子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入扩散到蜕膜后称子宫内膜炎感染侵及子宫肌层称子宫肌炎子宫内膜炎伴有子宫肌炎重者出现寒战高热头痛心率快白细胞增多下腹部压痛轻重不一恶露也不一定多而容易被误诊。

  3急性盆腔结缔组织炎急性输卵管炎病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织出现急性炎性反应而形成炎性包块同时波及输卵管系膜管壁若侵及整个盆腔也可形成“冰冻骨盆”淋病双球菌沿生殖道粘膜上行感染达输卵管与盆腹腔形成脓肿后可以高热不退。

  4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展扩散至子宫浆膜形成盆腔腹膜炎继而发展成弥漫性腹膜炎出现全身中毒症状如高热恶心呕吐腹胀检查时下腹部有明显压痛反跳痛由于产妇腹壁松驰腹肌紧张多不明显因腹膜面炎性渗出纤维素覆盖引起肠粘连也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻里急后重与排尿困难急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。

  5血栓性静脉炎类杆菌和厌氧性链球菌是常见的致病菌在血流瘀滞或静脉壁受损的基础上细菌分泌肝素酶分解肝素促成凝血子宫壁胎盘附着面感染上述细菌时引起盆腔血栓性静脉炎可累及卵巢静脉子宫静脉髂内静脉髂总静脉及下腔静脉病变常为单侧性患者多于产后1~2周继子宫内膜炎之后出现寒战高热反复发作持续数周不易与盆腔结缔组织炎鉴别下肢血栓性静脉炎病变多在股静脉腘静脉及大隐静脉出现弛张热下肢持续性疼痛局部静脉压痛或触及硬索状使血液回流受阻引起下肢水肿皮肤发白习称“股白肿”但有的病变轻深而无明显阳性体征彩色超声多普勒可以探出下肢血栓性静脉炎多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎

  6脓毒血症及败血症当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症出现肺脑肾脓肿或肺栓塞而致死若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症可危及生命。

检查

  1全身及局部体检注意排除引起产褥病率的其它疾病与伤口感染等并进行血尿常规化验检测血清急性期反应物质中的C-反应蛋白有助于早期诊断感染。

  2确定病原体病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要方法有:①病原体培养:常规消毒阴道与宫颈后用棉拭子通过宫颈管取宫腔分泌物由于常被宫颈菌肠子宫陷凹采取分泌物或脓液进行需氧菌和厌氧菌的双重培养;②分泌物涂片检查:若需氧培养结果为阴性而涂片中出现大量细菌应疑厌氧菌感染;③病原体抗原和特异抗体检查:已有许多商品药盒问世可快速检测。

    3确定病变部位通过全身检查三合诊或双合诊有时可触到增粗的输卵管或盆腔脓肿包块辅助检查如B型超声彩色超声多普勒CT磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。

诊断

  1.急性外阴、阴道、宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。会阴裂伤或会阴后-侧切开伤口感染时,会阴部町出现疼痛,常不能取坐位,可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开,脓液流出,压痛明显。阴道裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、溃疡。脓性分泌物增多。感染部位较深时,可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延,可达宫旁组织,引起盆腔结缔组织炎。

  2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入,扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎,侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。由于子宫内膜充血、坏死,阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎,则子宫复归不良,腹部有压痛,尤其是宫底部。表现为高热、头痛、白细胞增高等感染症状。

  3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织,出现急性炎性反应而形成炎性包块,同时波及输卵管,形成输卵管炎。产妇表现为寒战、高热、腹胀、下腹痛,严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌沿生殖道粘膜上行感染,达输卵管与盆腹腔,形成脓肿后,高热不退。患者白细胞持续升高,中性粒细胞明显增多,核左移。

  4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展,扩散至子宫浆膜,形成盆腔腹膜炎.继而发展成弥漫性腹膜炎,出现全身中毒症状,如高热、恶心、呕吐,腹胀,检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液,纤维蛋白覆盖引起肠粘连,也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿,若脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻,里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。

  5.血栓静脉炎盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉,厌氧性细菌为常见病原体。病变单侧居多,产后I一2周多见,表现为寒战、高热,症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎,病变多在股静脉,困静脉及大隐静脉,多继发于盆腔静脉炎,表现为弛张热,下肢持续性疼痛,局部静脉压痛或触及硬索状,使血液回流受阻,引起下肢水肿,皮肤发白,习称“股白肿”。病变轻时无明显阳性体征,彩色超声多普勒检查可协助诊断,

  6.脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症,随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿(肺脓肿、左肾脓肿),若病原体大量进入血循环并繁殖形成败血症,表现为持续高热、寒战,全身明显中毒症状,可危及生命。

 治疗

    1支持疗法纠正贫血与电解质紊乱增强免疫力。

     2清除宫腔残留物脓肿切开引流取半卧位等手段去除病原组织。

  3抗生素的应用应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题感染严重者首选广谱高效抗生素等综合治疗必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素提高机体应激能力。

  4对血栓性静脉炎者在应用大量抗生素的同时加用肝素48~72小时即肝素50mg加5%葡萄糖溶液静脉滴注6~8小时一次体温下降后改为每日2次维持4~7日并口服双香豆素潘生丁等也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗若化脓性血栓不断扩散可考虑结扎卵巢静脉髂内静脉等或切开病变静脉直接取栓。

  5严重病例可引起中毒性休克肾功能衰竭应积极抢救治疗应争分夺秒否则可致死。

预防

  加强孕期卫生宣传,保持全身清洁,妊娠晚期避免盆浴及性交,加强营养,增强体质。治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症,避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血消毒产妇用物严格无菌操作。正确掌握手术产指征产后严密观察对可能发生产褥感染和产褥病率者应用抗生素预防。

 



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