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  新生儿黄疸
疾病概述
 疾病概述:
  新生儿黄疸是指新生儿期(自胎儿娩出脐带结扎至生后28天),由于胆红素在体内积聚而导致血中胆红素水平升高而出现皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症,本病分为生理性黄疸和病理性黄疸。足月儿生理性黄疸在出生后2~3天出现,4~5天达到高峰,5~7天消退,最迟不超过两周;早产儿持续时间较长,除有轻微食欲不振外,一般无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸,2~3周仍不退,甚至继续加深加重,或消退后复现,或生后2周后才开始出现黄疸,均为病理性黄疸。足月儿血清总胆红素超过205.2μmol/L(12mg/dl),早产儿超过256.5μmol/L(15mg/dl)称为高胆红素血症,为病理性黄疸。足月儿间接胆红素超过307.8μmol/L(18mg/dl),则引起胆红素脑病(核黄疸)的几率较高,损害中枢神经系统,易遗留后遗症。
  胎龄12周时,羊水中已有胆红素。这是由胎儿气管和支气管树分泌到羊水中的未结合胆红素。胎儿靠胎盘供应血和氧气,但是体内为低氧环境,必须有更多的红细胞携带氧气供给胎儿,才能满足胎儿的需要。因此胎儿红细胞破坏后产生的未结合胆红素,极大部分通过胎盘到母体循环中去清除,故新生儿刚出生时都无黄疸。

  出生后,新生儿必须用自己的肺呼吸直接获得氧气,体内的低氧环境得到改变,红细胞的需求量减少,于是大量的红血球被破坏,分解产生未结合胆红素。新生儿必须自己处理血红蛋白的代谢产物——未结合胆红素。但这时新生儿的肝功能不完善,酶系统发育不成熟,葡萄糖醛酰转移酶在足月儿要3~5天、未成熟儿要5~7天才成熟,不能把过多的胆红质处理后排出体外,只能堆积在血液中。这种胆红质象黄色的染料一样,随着血液的流动,加诸各种新生儿胆红素代谢特点,把新生儿的皮肤和巩膜染成黄色,就发生新生儿生理性黄疸。

 

(一)病史

  1、黄疸出现时间 出生后24小时内出现黄疸者应首先考虑新生儿溶血病,其次再考虑巨细胞病毒感染等先天性感染;2~3天者以生理性黄疸最常见,ABO溶血症亦应除外;4~7天者以败血症、母乳性黄疸较多见;7天后出现黄疸者则败血症、新生儿肝炎、胆道闭锁、母乳性黄疸、球形红细胞增多症等均有可能。

  2、黄疸发展过程 新生儿溶血病最快,其次为败血症,新生儿肝炎及胆道闭锁发展较慢且持久。

  3、粪便及尿的颜色 粪色甚浅或灰白、尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁可能。

  4、家族史 家族有蚕豆病患者应考虑是否G6P-D缺陷病;父母有肝炎者应除外肝炎。

  5、妊娠史、生产史(胎膜早破、产程延长提示可能有产时感染)、临产前母亲用药史等。

  (二)临床症状:

  1、生理性黄疸轻者黄疸先见于面、颈,然后可遍及躯干及四肢,一般稍呈黄色,巩膜可有轻度黄染,但手心足底不黄,2~3日后消退,至第5~6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身,呕吐物及脑脊液等也能黄染,时间长达1周以上,特别是个别早产儿可持续至第4周,大小便颜色正常,尿中无胆红素。粪色甚浅或灰白、尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁。

  2、黄疸色泽轻者呈浅花色,重者颜色较深,但皮肤红润,黄里透红。

  3、黄疸部位多见于面、颈、巩膜、躯干及四肢近端一般不过肘膝。

  4、生理性黄疸新生儿一般情况好,无贫血,肝脾不肿大,肝功能正常,不发生核黄疸。

  5、早产儿生理性黄疸较足月儿多见,可略延迟1~2天出现,黄疸程度较重,消退也较迟,可延至2~4周。

  6、病理性黄疸常在出生后24h内出现,持续时间在2周以上,早产儿在3周以上;黄疸在出生后消失复现并进行性加重。重症的黄疸可以合并核黄疸。除此以外,由于发生原因不同,常有引起黄疸的原发病的伴随症状。

 

体格检查:观察黄疸的分布情况,估计黄疸的程度

  黄疸部位 血清胆红素μmol/L(mg/dl)

  面、颈部 100.9±5.1(5.9±0.3)

  躯干上半部 152.2±29.1(8.9±1.7)

  躯干下半部及大腿 201.8±30.8(11.8±1.8)

  臂及膝关节以下 256.5±29.1(15±1.7)

  手、足 >256.5(15)

  黄染的色泽:颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色,提示未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色,提示有结合胆红素的升高。

  确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状。

  影像学检查:B超、计算机断层摄影、核同位素扫描。

  组织学检查:肝活组织检查。

  实验室检查

  一般实验室检查:血常规:红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型(ABO和Rh系统)

  红细胞脆性实验

  高铁血红蛋白还原率

  血清特异性血型抗体检查:诊断新生儿溶血病的主要依据

  肝功能检查:总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原

  正常新生儿脐血胆红素最高约51.3μmol/L(3mg/dl),在生后4天左右达高峰,一般不超过171~205μmol/L(10~12mg/dl),早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐渐恢复。凡登白试验呈间接反应。尿中胆红素阴性,粪内胆色素增多。

 

粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症:

  1.如有感染中毒表现,应进行血、尿培养。

  2.如有溶血表现(网织细胞增高,有核红细胞>2~10/100白细胞),应检查母婴ABO及Rh血型,抗人球蛋白试验阳性者即为Rh血型不合;ABO溶血病患儿抗体释放试验呈阳性。上述试验阴性者或出生3、4天后始发病者应除外G6PD缺陷。

  新生儿溶血症: 溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血,它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的,以母亲血型为0、胎儿血型为A或B最多见,且造成的黄疸较重;其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或AB;母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见,且造成的黄疸较轻。黄疸开始时间为生后24小时内或第二天, 且逐渐加重,持续一个月或更长,以非结合胆红素升高为主。为溶血性贫血,肝脾大,母婴血型不合,严重者并发胆红素脑病。 新生儿败血症:黄疸开始时间为生后3~4天或更晚,持续1-2周,或更长。早期非结合胆红素增高为主,晚期结合胆红素增高为主,溶血性,晚期并肝细胞性,感染中毒症状。感染性黄疸:感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染,以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见,其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。

  母乳性黄疸:黄疸开始时间为生后4~7天,持续2个月左右,以非结合胆红素升高为主,无临床症状。

  生理性黄疸: 黄疸开始时间为生后2-3天,约持续1周,以非结合胆红素升高为主,溶血性及肝细胞性,无临床症状。

  G6P-D缺陷病:黄疸开始时间为生后2-4天,12周或更长,非结合胆红素增高为主,溶血性贫血,常有发病诱因。

  新生儿肝炎:黄疸开始时间为生后数日至数周,持续4周或更长,以结合胆红素增高为主,阻塞性及肝细胞性。黄疸和大便颜色有动态变化,GPT升高,激素可退黄。

  阻塞性黄疸:阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的,以先天性胆道闭锁较为常见,其黄疸特点是生后1-2周或3-4周又出现黄疸,且逐渐加深,同时大便颜色逐渐变为浅黄色,甚至呈白陶土色。

  黄疸、肝肿大、粪便几无胆色素、尿色深、尿胆红素阳性者应考虑新生儿肝炎和胆道闭锁,因前者常造成较久的基本完全性肝内梗阻,故两者的鉴别较困难。但是二者有两种截然不同的临床病变发展过程,并有截然不同的治疗方法:前者只能通过早期外科手术,方有可能获得胆汁引流,可望获得生存希望;而后者则通过内科药物治疗多能获得治愈。因此,临床上对胆道闭锁早期诊断并与新生儿肝炎作出鉴别,尤为重要。临床上,需结合病史、查体、实验室及影像学等资料进行综合分析,方可作出正确判断。病史及体征

  1、 肝炎男婴较女婴多,而胆道闭锁女婴较男婴为多。

  2、 黄疸在肝炎时一般较轻,并有波动性改变,或药物治疗有明显减轻的情况;而胆道闭锁黄疽呈持续性加重,粪便呈白陶土色。

  3、 肝炎时肝肿大较胆道闭锁为轻,一般很少超过右季肋下4cm;胆道闭锁肝肿大明显,质硬边钝,常伴有脾肿大。

  实验室检查 a.血清胆红素动态检测:肝炎随治疗病情发展血清胆红素浓度曲线逐渐下降,而胆道闭锁随病情发展血清胆红素浓度曲线则呈持续性升高。但当重型淤胆性肝炎时亦可表现血清胆红素浓度曲线持续上升,此时鉴别有困难。 b.低密度血浆脂蛋白-X(Lp-X)测定:在胆道闭锁时,胆汁在肝内淤滞,血清Lp-X则明显升高;新生儿肝炎早期呈阴性。倘若生后1.5个月以上Lp-X仍呈阴性,可排除胆道闭锁的可能。 c.胆酸定量测定:胆道闭锁早期较新生儿肝炎血清中胆酸明显增高,动态检测更有鉴别诊断意义。 d.检测十二指肠引流液中的胆红素量:含有胆汁或胆酸可降外胆道闭锁。 e.血清转氨酶:早期明显增高提示肝炎。 f.血清5′-核苷酸酶:明显增高提示胆道闭锁。 g.静注131I玫瑰红37~148MBq(1~4μCi):收集3天粪便(不能混有尿液)测每分钟计数,如>10%的注入量即可排除胆道闭锁。

  影像学检查及其他 a.B超:首选的无创伤检查,并可重复动态检测观察。在新生儿肝炎时其肝内外胆管呈正常管腔大小开放图像。在胆道闭锁时肝外胆道不能探出或呈线形条索状。胆囊不显影或呈痕迹瘪小胆囊影像,肝常常增大并伴有脾肿大。 b.99mTC-IDA:闪烁法排泄试验。在胆道闭锁早期,肝细胞功能尚接近正常,注射放射性药物后,连续动态观察5分钟后可见肝脏显影,但以后见不到胆管显影,24小时内皆无排人肠管的影像。而新生儿肝炎虽然肝细胞功能较差,但胆管开放,因而可见肠管内显示放射性药物。 c. MRCP(磁共振胆管系统水成像):其分辨率很高,对肝内胆管及其B比邻关系的成像有助于胆道闭锁与新生儿肝炎的鉴别。 d.腹腔镜检查:腹腔镜可观察肝脏大小、形态、颜色。若胆囊呈痕迹外观或呈苍白瘪小,多确诊为胆道闭锁。 e.肝穿刺病理组织学检查:对胆道闭锁的早期鉴别诊断有一定意义。新生儿肝炎时, 以肝实质细胞病变为主,肝小叶结构排列不整,肝细胞坏死,巨细胞性变和门脉炎症;胆道闭锁则表现胆小管明显增生和胆汁栓塞,以门脉区域纤维化为主。  f.剖腹探查 争取在2个月内施行,如无胆囊宜进一步探查;如有胆囊,应进行胆囊造影,如异常则作肝门空肠吻合术(越早施行效果越好,最迟不超过3个月)。

 1.光照疗法:新生儿裸体卧于光疗箱中,双眼及睾丸用黑布遮盖,用单光或双光照射,持续24-48小时,胆红素下降到7毫克/公升以下即可停止治疗。

  2.酶诱导剂:常用苯巴比妥诱导肝细胞的微粒体提高活力,转化未结合胆红素为结合胆红素,剂量为4~8mg/kg/日,连服4日或更久,但其作用较缓,3~7日才显疗效。可加用尼可刹米(可拉明)100mg/kg/日以提高苯巴比妥的疗效。但遇黄疸较严重时应予光疗并作进一步检查,以防夹杂病理性黄疸。

  3.阻止肠内胆红素的再吸收:提前喂奶,及时建立肠道菌群,分解肠内胆红素为尿胆原,尽快排出胎粪,可以减少肠内胆红素,防止其再吸收,从而减轻黄疸的程度。有人给活性炭0.75g,每4小时1次以减少肠壁再吸收未结合胆红素(肠肝循环),与光疗联合应用效果较好。

  4.换血疗法:适用于溶血性黄疸。是患儿严重溶血时抢救生命的重要措施。通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体,阻止继续溶血;降低胆红素,防止核黄疸发生;纠正溶血导致的贫血,防止缺氧及心功能不全。在广泛采用光疗以后,换血已大为减少。

  5.白蛋白:输注血浆或白蛋白可使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白,从而减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会,降低核黄疸的发生率。在换血1~2小时前,先注入白蛋白lg/kg/次,连用2~4次,或用血浆25ml,每日1~2次,可换出较多的胆红素。

  6.肾上腺皮质激素:其主要作用是活跃肝细胞酶系统,加强葡萄糖醛酸与胆红素结合的能力。一般口服强的松每日1~2mg/kg。对较重黄疸病例可静点氢化可的松5~10mg/kg,或用地塞米松每日0.4mg/kg,待黄疸消退时减量,以至停药。由于皮质激素常有不良副作用,一般不作常规处理。在普遍应用光疗以后,更不需激素疗法。

  7.锡~原卟啉:是血红素加氧酶的抑制剂,能阻止血红蛋白的分解,从而减少胆红素的形成。目前该药已在人工合成,今后可望应用于临床。

 

  (1)胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿,致使胎儿出生后出现胎黄,故妊娠期间,孕母应注意饮食卫生,食饮有节,不过食生冷,不过饥过饱,并忌酒和辛热之品,以防损伤脾胃。

  (2)妇女如有肝炎史或曾生病理性黄疸婴儿者,产前宜测定血中抗体及其动态变化,并采取相应预防性服药措施。在分娩时应加强监护,产后也应对婴儿进行严密的监护,一旦出现症状及时治疗。

  (3)夫妻双方如血型不合(尤其母亲血型为O,父亲血型为A、B或AB),或者母亲RH血型呈阴性,应定期做有关血清学和羊水检查,并在严密监护下分娩,以防止新生儿溶血症的发生。

  (4)婴儿出生后就应密切观察其巩膜黄疸情况,及时了解黄疸的出现时间及消退时间,发现黄疸应尽早治疗,并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。

  (5)新生儿注意保暖,早起开奶。



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