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  单纯性下肢静脉曲张
疾病概述
 疾病概述:
  指病变范围仅在下肢浅静脉,因其瓣膜功能不全、静脉壁薄弱,影响血液回流,引起静脉延长、弯曲、扩张。大多发生在大隐静脉,少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲,多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。

 

  (一)发病原因

  先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜结构不良是发病的主要原因。重体力劳动、长时间站立和各种原因引起的腹腔压力增高等,均可使瓣膜承受过度的静脉压力,在瓣膜结构不良的情况下,可导致瓣膜关闭不全,产生血液反流。由于浅静脉管壁肌层薄且周围缺少结缔组织,血液反流可引起静脉增长增粗,出现静脉曲张。由于下肢静脉压的增高,在足靴区可出现大量毛细血管增生和通透性增加,产生色素沉着和脂质硬化。由于大量纤维蛋白原的堆积,阻碍了毛细血管与周围组织间的交换,可导致皮肤和皮下组织的营养性改变。

  (二)发病机制

  静脉曲张的主要血流动力学变化发生在小腿肌肉的收缩期,由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏,深静脉血液逆流入浅静脉系统、在肌肉收缩期形成的深静脉压力高达20~26.7kPa,由于浅静脉周围缺乏肌肉筋膜的支持,而仅为皮下的疏松结缔组织包绕,再加上静脉壁本身薄弱,因此导致静脉的增长、变粗,出现静脉曲张。

  Barnandl和Browse的研究表明,在下肢静脉曲张的色素沉着区和脂质硬化区,有大量的毛细血管增生。并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大,导致渗透活性的粒子,尤其是纤维蛋白原的大量漏出,而此时静脉的纤维蛋白溶解能力下降,于是大量的纤维蛋白在毛细管周围堆积成鞘,阻碍了毛细血管与其周围正常组织间氧气与养分的交换,于是在皮肤和皮下组织出现了营养性变化。

 

  1.多见于从事站立的体力劳动者。久立后,患肢沉重、酸胀、麻木、困倦。

  2.站立位,大隐静脉和(或)小隐静脉隆起、扩张、弯曲或蜷曲成团,卧位时消失。小腿下部可有色素沉着、脱屑、湿疹及慢性溃疡。

  3.下肢静脉功能检查

  ①大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验。仰卧,患肢抬高,在大腿上1/3处扎止血带。站立后,不放松止血带,若在30秒内,见止血带以下的静脉迅速充盈,表明止血带以下有交通支静脉瓣膜功能不全;若放松止血带后,见静脉自上而下迅速充盈,即为大隐静脉瓣膜功能不全。②小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验。结果及意义与上述试验相似。③瓣膜功能不全的交通支定位试验。仰卧,患肢抬高,在大腿根部扎止血带,先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带,再自止血带处向下,扎上第二根弹力绷带。让患者站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缚缠第二根弹力绷带,若在二根绷带之间的间隙内,出现曲张静脉,表示该处有瓣膜功能不全的交通支静脉。④深静脉通畅试验。若曲张静脉加重,示深静脉阻塞张静脉减轻或消失,示深静脉通畅。

  1.临床症状 发病初期,因静脉外膜感受刺激,病人多有酸胀不适和疼痛的感觉,其疼痛的性质多为钝痛,同时有肢体沉重感,容易疲劳乏力。病人多在久立或午后感觉加重,而在平卧、肢体抬高或穿弹力袜时,则明显减轻,有时可伴有小腿肌肉痉挛现象。部分病人则无明显不适。病变后期则以静脉曲张和其引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲,尤以小腿大隐静脉行程区域为重。病程较长者,在小腿,特别是踝部皮肤常出现营养性改变,包括皮肤萎缩,脱屑,瘙痒,色素沉着,皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡形成,有时可并发出血及血栓性静脉炎。值得指出的是单纯性浅静脉曲张多不伴有水肿,即使存在也仅位于踝部、足背部,比较轻微。如合并有严重的下肢水肿,则应想到其他原因,如原发性深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成等。

  2.体检

  (1)叩击试验:在肥胖患者,尤其是膝部以上的大隐静脉主干,由于有较厚的皮下脂肪覆盖,静脉曲张情况往往不易被肉眼看到。此时,可沿大隐静脉的行程作静脉叩击试验以确定诊断。检查时,医生用右手叩击膝部以下明显曲张的静脉,同时以左手轻轻触压腹股沟的大隐静脉入口部,其冲击感可传导至左手时,即表示膝以上的大隐静脉主干已发生曲张。

  (2)静脉瓣膜功能试验(改良勃—托试验,Brodie-Trendelenburg试验):患者仰卧,抬高下肢,使曲张静脉内血液排空,将止血带缠缚于腹股沟下方,压迫大隐静脉,并以拇指于腘窝处压迫小隐静脉近端,然后嘱病人站立,观察浅静脉的充盈程度和速度(图1)并进行如下检查:如放开止血带(不放松拇指)时,静脉顿时充盈,则表示大隐静脉瓣关闭不全;如只放松拇指(不放开止血带),静脉顿时充盈,则表示有小隐静脉瓣膜失效。如果两者均不放松,而排空的静脉半分钟内顿时充盈,则表示有深组和浅组静脉间的交通静脉瓣膜关闭不全。此时,将止血带或拇指放松,静脉的充盈程度如再行增加,即表示浅组静脉和交通静脉的瓣膜均失效。

  

  (3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):专门用于检测交通静脉瓣膜功能。病人仰卧,抬高下肢,使充盈浅静脉空虚,在卵圆窝处扎止血带,先从足趾向上至腘窝处缚缠第1根弹力绷带,再自止血带处向下扎第2根弹力绷带,让病人站立,一边向下解开第1根弹力绷带,一边向下继续缠缚第2根弹力绷带(图2),在2根绷带之间的间隙内出现任何曲张静脉,即意味着该处有功能不全的交通静脉。这样可以发现和标记任何瓣膜功能不全的交通静脉。

  

  (4)深静脉通畅试验(Perthes试验,又称踢腿试验):嘱患者取立位,用止血带在腹股沟下方压迫静脉,曲张的静脉充盈后,病人迅速用力伸展膝部20次,如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻,且无下肢坠胀感时,即表示深层静脉通畅且交通支静脉完好,为阴性。反之,曲张静脉有所增加和下肢坠胀不适,即为深层静脉栓塞的表现,为阳性。另外,也可作裹腿试验,先抬高下肢,排空静脉血后,用绷带加压包裹小腿,嘱患者自由行走2~3h,若胀痛感减轻,则说明深层静脉通畅。

  下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征,诊断并不困难,通过叩击试验、静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验等可全面了解病情,为确定治疗方案提供依据。

 

  应进行下肢静脉功能检查:

  (1)大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验。仰卧,患肢抬高,在大腿上1/3处扎止血带。站立后,不放松止血带,若在30秒内,见止血带以下的静脉迅速充盈,表明止血带以下有交通支静脉瓣膜功能不全;若放松止血带后,见静脉自上而下迅速充盈,即为大隐静脉瓣膜功能不全。

  (2)小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验。结果及意义与上述试验相似。

  (3)瓣膜功能不全的交通支定位试验。仰卧,患肢抬高,在大腿根部扎止血带,先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带,再自止血带处向下,扎上第二根弹力绷带。让患者站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缚缠第二根弹力绷带,若在二根绷带之间的间隙内,出现曲张静脉,表示该处有瓣膜功能不全的交通支静脉。

  (4)深静脉通畅试验。若曲张静脉加重,示深静脉阻塞张静脉减轻或消失,示深静脉通畅。

  对于疑有深静脉血栓形成后遗综合征,原发性深静脉瓣膜功能不全的患者可作血管超声、体积描记及静脉造影的检查(图3),以明确深静脉的通畅程度及瓣膜的功能情况。

 

  原发性下肢浅静脉曲张与下列疾病相鉴别。

  1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全均继发有下肢浅静脉曲张,但其临床表现比较重,患者久站时出现胀破性疼痛和明显肿胀,作下肢浅静脉测压时,站立活动后压力下降率减少,一般在30%以内,最可靠的鉴别检查方法是下肢静脉造影检查。

  2.下肢深静脉血栓形成后遗综合征 下肢浅静脉曲张多属该综合征的一种代偿性症状表现。病程早期,患者出现肢体均匀一致性肿胀,疼痛伴有发热,检查可见股三角区及腓肠肌有明显压痛,向背侧用力弯曲时即感腓肠肌处疼痛(Homans氏征阳性),此时下肢深静脉被血栓阻塞,形成回流障碍,Perthes试验呈阳性改变,病程后期,血栓机化后再通,静脉瓣膜遭破坏,演变成倒流性病变,患者表现为下肢浅静脉曲张,下肢水肿,站立时下肢皮肤发红或发绀,并有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化,可继发患肢淋巴水肿,此时与原发性深静脉瓣膜功能不全难于鉴别,深静脉造影则有助于明确诊断。

  3.动静脉瘘 多发生在外伤尤其是贯通伤以后,偶尔亦有先天者。在动静脉瘘部位可扪及震颤及听到连续性血管杂音,其近端肢体增粗发热,多毛易出汗,远端肢体则发凉并可出现水肿。抬高肢体时,下肢曲张静脉内血液不易排空,静脉压明显增高,穿刺静脉时为鲜红色氧合血。

  4.静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trénaunay综合征) 本病因先天性动静脉沟通或先天性静脉畸形(深静脉受压,高度狭窄或闭塞)引起。静脉曲张较广泛,不限于大隐或小隐静脉的主干,往往在大腿外侧,后侧也有明显静脉曲张,患肢常铰健侧增粗增长,尚有大片的红褐色血管痣样变化,有人称为“葡萄酒斑”。根据以上三联征,鉴别较易。

  1.弹力袜或弹力绷带压迫,适用于妊娠期、病情轻、年龄过大或全身情况差不能耐受手术者。

  2.硬化剂注射

  适用于手术后残留曲张静脉的治疗。常用的硬化剂有5%鲁肝油酸钠、酚甘油溶液、50%葡萄糖及20%~30%氯化钠溶液等。

  3.手术治疗

  凡有症状者,只要无禁忌证,均宜手术,行大隐静脉和(或)小隐静脉高位结扎、剥脱主干、切除扩张属支,结扎功能不全的交通支。

  (一)治疗

  单纯性下肢静脉曲张的治疗可分为保守治疗、手术治疗和硬化剂治疗。

  1.保守治疗 对于大部分病人保守治疗效果不满意,仅适用于早期轻度静脉曲张、妊娠期妇女及难以耐受手术的病人;而对于下肢静脉性溃疡者,则有一定疗效。

  (1)一般治疗:病人适当卧床休息,避免久站,休息时抬高患肢:坐位时足高于膝,卧位时足高于心脏。

  (2)加压治疗:在行走或站立时采用加压治疗可降低下肢浅静脉高压,同时可增加皮下组织间隙的张力以对抗毛细血管的高通透性,减轻下肢酸胀和水肿。通常根据病变范围选用合适的弹力袜。弹力袜的压力一般为4~5.33kPa(30~40mmHg),压力梯度自下而上递减。在无弹力袜的情况下可采用弹力绷带,但缠绑压力较难掌握。应注意的是,在同时伴有下肢缺血表现时,禁忌使用。

  (3)药物治疗:药物治疗仅适用于减轻症状及促进溃疡愈合,对瓣膜功能及静脉曲张无作用。药物种类较多,有降低毛细血管通透性药物如七叶皂苷;改善血液流变学药物如己酮可可碱;改善微循环药物如前列腺素E1等,但总体来说,疗效并不理想。

  2.手术治疗 对于下肢浅静脉和穿通静脉瓣膜功能不全且深静脉通畅者,可行手术治疗。手术应采取微创手段剥脱曲张静脉并消除引起下肢浅静脉高压的原因—股静脉或穿通静脉血液反流。根据病人情况,有多种术式供选择:①大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱;②大隐静脉高位结扎+曲张静脉硬化剂注射;③单纯曲张静脉剥脱。约有2/3的病人术前检查发现大隐静脉有反流现象,因此目前较多提倡采用的是大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术。

  (1)术前准备:术前嘱病人站立,用记号笔标记曲张静脉。如条件许可,可行多普勒超声标记穿通静脉。

  (2)麻醉:采用腰麻或硬膜外麻醉。

  (3)手术步骤:

  ①取仰卧位,患肢轻度外旋。消毒范围自脐水平至患侧足趾。自足背向上驱血,将驱血带缚于大腿中段。

  ②于腹股沟皮纹下方0.5~1cm处作平行切口4~5cm,此切口便于结扎大隐静脉属支。尤其是股内侧浅静脉。也可选择皮纹上方1cm处平行切口,便于显露隐-股静脉交界点。

  ③切开浅筋膜,显露大隐静脉主干后结扎各属支,距隐-股静脉交界点约0.5cm切断大隐静脉,近端结扎并缝扎。术中应注意解剖层次,正确辨认大隐静脉和股静脉,如遇股静脉损伤,应及时修补。结扎大隐静脉应距股静脉0.5cm,过长可能残留属支导致复发,过短则可使股静脉狭窄。如为小隐静脉曲张,可于腘窝处做横切口,显露小隐静脉及其属支并于其入腘静脉处切断结扎。

  ④向远端大隐静脉内插入剥脱器至膝关节附近引出,将静脉残端缚于剥脱器头部,慢慢抽出。同法剥脱静脉主干至内踝。注意勿将静脉主干残留于皮下,以免引起术后局部条索状硬结(图4)。

  

  ⑤对术前标记的曲张静脉作长约5mm的小切口,用纹式血管钳于皮下进行分段剥脱。对湿疹及溃疡部位,应剥脱位于其下的穿通静脉。切口应平行于皮纹并充分利用以减少切口数量,达到美观效果。如有特制的小钩,切口可缩小至1~2mm。剥脱曲张静脉时,应尽量避开伴行的隐神经,避免术后小腿及足内侧的感觉障碍。

  ⑥缝合腹股沟切口,小切口用无菌纱布覆盖。弹力绷带自足背向上加压包扎至腹股沟。

  (4)术后处理:术后鼓励病人尽早活动,一般术后第2天可下床行走,第7天拆线。术后穿弹力袜2~4周。

  (5)术后并发症:

  ①切口出血及血肿形成:多由大隐静脉近端的结扎线脱落或弹力绷带加压不够所致。必要时再次手术,寻找断端,重新结扎。

  ②股静脉损伤:是一种严重并发症,可造成肢体肿胀、坏死等严重并发症,因此股部手术切口切勿过深,正确识别大隐静脉,手法轻柔准确,以免将大隐静脉汇入股静脉处撕裂。结扎大隐静脉应距股静脉0.3~0.5cm,过短则易结扎部分股静脉造成股静脉狭窄,如损伤股静脉,则应及时修补。

  ③隐神经损伤:隐神经出内收肌管后与大隐静脉伴随下行,因此剥脱该部位的曲张静脉时,动作必须轻柔,准确,仔细,一旦损伤,可造成小腿及足内侧的感觉障碍。

  (6)防止静脉曲张复发术中应注意事项:

  ①仔细辨认大隐静脉主干及其属支,避免将扩张属支误认为大隐静脉结扎。

  ②大隐静脉残端切勿保留过长,应为0.3~0.5cm,以免血液经属支逆流而导致复发。

  ③术中应分离找到所有大隐静脉分支,以免遗漏。偶有股外侧静脉直接汇入股静脉者,其上段位于筋膜之下,术中难以发现,如遗漏可使术后复发。

  ④术前仔细检查,将瓣膜关闭不全的交通支一一标出,术中予以仔细结扎,切断。

  3.硬化剂治疗 下肢静脉曲张的硬化剂治疗于1864年出现,起初使用的多为促凝血药物,直到20世纪初才开始使用破坏内皮细胞的硬化剂。硬化剂治疗适用于浅静脉主干无明显反流或反流已得到纠正的静脉曲张,适应证包括:①毛细血管扩张症;②网状静脉曲张;③孤立的静脉曲张;④术后残留和复发的静脉曲张;⑤难以耐受手术者。治疗的原理是向曲张的静脉内注入硬化剂后加压包扎,使静脉壁发生炎性反应相互粘连而闭塞(图5)。

  

  目前使用较多的硬化剂有鱼肝油酸钠、十四烷基硫酸钠和高渗盐水等,可使内皮细胞破坏并发生继发性纤维化。治疗时病人先取站立位或斜卧位使静脉充盈,细针穿刺静脉后改平卧位,患肢45°抬高以利排空静脉。对直径为3~8mm的曲张静脉,可选用5%鱼肝油酸钠、0.5%~1.0%十四烷基硫酸钠或23.4%高渗盐水,对毛细血管扩张症和网状静脉曲张则浓度减半。每处注入0.5~1ml硬化剂并观察有无疼痛或烧灼感等硬化剂外渗表现,一旦发生,应立即停止注射。每处注射完毕1min后,局部用纱布垫压迫。随后用弹力绷带自足背向上加压包扎至最高注射点上方10cm,并可加穿弹力袜。术后即应鼓励病人主动活动,避免持久站立。加压包扎时间争议较多,从1周至6周不等。从组织学角度讲,中度曲张静脉需12天才能达到纤维化闭塞。

  硬化剂治疗复发率较高,常需反复注射,而且也存在一定的并发症,如硬化剂过敏反应、血栓性静脉炎、色素沉着以及硬化剂外渗导致皮下脂肪坏死和难愈性溃疡等,临床应用受到一定限制。

 

  本病的预防主要有以下几个方面:

  1、多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人;

  2、凡有单纯性静脉曲张家族史者,大都在青春期以后不久发病,因而在儿童和少年时期,应进行适当的体育锻炼,在增强全身体质的条件下,加强静脉管壁;

  3、保护浅静脉的措施有

  (1)长期从事站立工作或强体力劳动者,宜穿用弹力袜套保护,使浅静脉能处于萎陷状态;

  (2)长期从事站立工作者,应经常走动,多做踝关节的伸屈活动,以减轻浅静脉内的压力;

  (3)改善劳动条件,减轻劳动强度。

  4、术后需注意:

  (1)劳动或活动时穿弹力袜或使用弹力绷带包扎,防止外伤。

  (2)劳动或活动1小时后应将患肢抬高片刻,以促进静脉回流,减轻曲张静脉内压力,防止破裂出血。

  (3)术后需卧床7-10天,患肢抬高略超过心脏水平。

  (4)切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。

  (5)术后24小时制动,用弹力绷带加压包扎,次日逐渐放松,同时进行足、趾活动。

  (6)保持伤口敷料清洁、干燥。

  (7)按医嘱使用抗生素、止血药,并观察其效果。

 



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