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  婴幼儿腹泻
疾病概述
 疾病概述:
  婴幼儿腹泻(infantile diarrhea)是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。

  1982年全国小儿腹泻协作组将小儿腹泻分为感染性与非感染性。

  感染性腹泻除已有固定名称如杆菌痢疾、聝米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外,其他细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌,病毒如轮状病毒、星状病毒、柯萨奇病毒等,以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染,都诊断为小儿肠炎。

 

  (一)发病因素

  一、体质因素

  本病主要发生在婴幼儿,其内因特点:

  (1)胃肠道发育不成熟,酶的活性较低,但营养需要相对地多,胃肠道负担重。

  (2)易患佝偻病和营养不良,易致消化功能紊乱。

  (3)神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟,调节机能较差。

  (4)细胞外液占比例较高,水分代谢旺盛,调节功能差,较易发生体液、电解质紊乱。

  (5)免疫功能不完善,容易感染。

  二、感染因素

  1、消化道内感染:

  易发生在人工喂养儿。

  感染途径:

  致病微生物随污染的食物或水进入小儿消化道。

  病毒通过呼吸道或水源感染。

  接触成人带菌(毒)者。

  2、消化道外感染:

  常见于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮肤感染等,年龄越小者越多见。

  引起腹泻的原因:

  (1)肠道外感染引起消化功能紊乱

  (2)肠道内外均为同一病原(主要是病毒)感染。

  3、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱:

  长期较大量地应用广谱抗生素,直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻外,甚至引起肠道菌群紊乱。

  3、消化功能紊乱

  (1)饮食因素;(2)不耐受碳水化物;(3)食物过敏;(4)药物影响;(5)其他因素:如不清洁的环境、户外活动过少,生活规律的突然改变、外界气候的突变

  (二)发病机制:

  一、感染

  1.细菌性

  (1)肠毒性大遥杆菌肠炎:

  ①用特殊菌毛粘附在小肠粘膜细胞,并在其表面定居、繁殖。

  ②产生肠毒素:

  A.不耐热毒素(LT):

  亚单位B能连接小肠上皮细胞GM、神经节苷脂,便于亚单位A进入细胞发挥作用。

  亚单位A活化细胞上的腺苷酸环化酶,使ATP转化为cAMP,使细胞内cAMP明显增高,导致肠道水分和氯化物分泌过多,抑制钠再吸收,肠液分泌过多,肠蠕动增剧,而泻出大量水样便。

  B.耐热毒素(ST):

  刺激鸟苷环化酶,使GTB转化为cGMP,细胞内cGMP增高,氯化物吸收减少,引致肠液分泌增多。

  (2)致病性大肠杆菌肠炎:

  用经质粒传递的特殊菌毛粘附於小肠粘膜表皮细胞上,借其动力穿通肠上皮细胞表面的粘胶层(gel layer covering opithelial cells),使形成菌落,导致小肠上皮微绒毛的损伤。

  (3)侵袭性大肠杆菌肠炎:

  侵入大、小肠粘膜,穿入上皮细胞内,使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖,使粘膜刷状缘受损,局部发生溃疡甚至出血。

  (4)空肠弯曲菌肠炎:

  产生不耐热毒素LT,使肠cAMP增高。另产生细菌毒素。

  2.病毒性

  无cAMPT及cGMP增多现象。

  感染早期侵入小肠集合淋巴结区,之后小肠绒毛上皮广泛受损,然后陷窝上皮迅速增生,自陷窝向外发展,覆盖小肠腔表面病毒脱落。新增生的上皮细胞无消化吸收功能,从而大量肠液积於肠腔,而排出水样大便。

  二、脂肪、蛋白质和碳水化物代谢障碍

  肠道消化功能减低和肠蠕动亢进,营养物的消化和吸收发生障碍。

  三、水和电解质紊乱

  1、脱水

  (1)原因:

  ①吐泻使液体丢失量增加。

  ②食物和液体入量减少。

  ③发热或酸中毒导致呼吸增快,水分损失增多。

  ④腹泻丢失钠、钾等电解质,身体保留水分的能力减低。

  (2)分类:

  ①等渗性脱水:占40%~80%。

  多见于病程较短、大便中含钠较少者,肾功能调解较好者,病程较短、营养情况正常的大肠杆菌肠炎者。

  特点:细胞外液丢失,细胞内液丢失不明显。

  ②低渗性脱水:占20~50%。

  血清钠浓度减低(低钠血症)至130mmol/L以下,大便中含钠较多。

  特点:

  细胞外液丢失多,一部分排出体外,一部分进入细胞,导致细胞内液增加。

  脱水症状出现早,循环量减少快,易致循环衰竭。

  ③高渗性脱水:占1~12%。

  血清钠浓度增高(高钠血症)至150mmol/L以上。

  多见于营养状况好、发病急、发热高、病程短、大便中含钠不高,病后进食减少不多者。

  特点:

  细胞外液渗透压高,部分细胞内液转移至细胞外,致细胞内脱水,细胞外液减少不重。

  临床脱水症状出现较晚,可因脑细胞脱水出现神经系统症状。

  2、酸中毒:

  原因:

  ①腹泻丢失大量碱性溶质。

  ②饥饿致血糖降低,肝糖原不足,且肝功能减低,而致酮体堆积,肾脏不能及时排出。

  ③血液浓缩致循环减慢导致组织缺氧等,使人体分解过程增加,酸性代谢产物增多。

  ④中度以上脱水时,血容量减少、肾血流量不足,肾调节功能减低,远曲小管Na+与H+的交换减少,H+排出减少,体内H+增加。

  3、血钙和镁的改变:

  低血钙:在腹泻较久或原有营养不良、佝偻病者酸中毒纠正后出现

  低血镁:仅在久泻、营养不良者偶见。多在低钠、低钾、低钙都纠正后出现。

  4、低钾血症:

  (1)原因:

  腹泻水样便中含钾。

  输液后血浓缩被纠正,血清钾稀释。

  脱水好转后尿量增多,远曲小管钠、钾离子交换活跃,大量钾始排出。

  进食少,钾入量少。

  (2)细胞内钾丢失原因:

  ①酸中毒时细胞外液氢离子和钠离子进入细胞,换出钾离子随小便排出。

  ②血清钾降低时细胞内钾离子移至细胞外。

  ③脱水、缺氧等引起细胞障碍时,细胞膜钠泵受影响,钾向细胞内和钠向细胞外的转移都减少。

 

  一、一般症状

  1、轻型腹泻:

  病程约3~7天。

  主要症状:

  大便次数增多,每次量不多。大便稀,有时有少量水,呈黄色或黄绿色,混有少量粘液,常见有钙、镁与脂肪酸化合的白色或淡黄色皂块。

  大便检可见少量白细胞。

  全身症状:

  偶出现小量呕吐或溢乳,食欲减退。

  体温正常或偶有低热,面色稍苍白体重不增或稍降。体液丢失在50ml/kg以下,脱水症状不明显。

  迁延日久,营养情况越恶化,常继发泌尿道、中耳或其他部位感染。

  2、重型腹泻:

  主要症状:

  每日大便十数次至40次,大便量增至每次10~30ml,甚至可达50ml。

  开始时便中水分增多,偶有粘液,有腥臭味,呈黄或黄绿色,呈酸性反应。

  病情加重和摄入食物减少时,大便臭味减轻,粪块消失而呈水样或蛋花汤样,色变浅,主要成分是肠液和小量粘液,呈碱性反应。

  镜下见脂肪滴、游动的细菌、粘液、重症偶见红细胞,白细胞可达每高部视野10个左右。

  全身症状:

  食欲低下,常伴呕吐。多有不规则低热,重者高热。体重迅速降低,明显消瘦。

  换尿布不及时者,常腐蚀臀部皮肤,表皮剥脱而发红。

  二、水和电解质紊乱症状

  以酸中毒、脱水为主,可有低钾、低钙症状。

  1、酸中毒:

  精神萎靡,嗜睡、苍白、拒食、衰弱。无或较晚出呼吸深长,呈吧息状。

  严重者:呼吸增快,甚至昏迷。

  2、脱水:

  (1)主要症状:消瘦较快、体重减轻,精神萎靡,皮肤苍白甚至发灰、弹性差,前囟和眼窝下陷,粘膜干燥,腹部凹陷,脉细数,血压降低和尿量减少。

  (2)分类:

  ①轻度脱水:

  体液丢失占体重的5%以下。

  患儿精神稍差。皮肤略苍白,皮干但弹性尚好。

  眼窝稍陷,小便较平时略少。

  ②中度脱水:

  体液丢失约占体重的5~10%。

  患儿萎靡、阵阵烦躁。皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差,捏起后不能立即展平。

  口周发青,前囟和眼窝明显下陷,唇及粘膜干燥。

  心音钝,腹部凹,四肢发凉,小便明显减少。

  ③重度脱水:

  体液丢失占体重的10~15%。

  患儿萎靡、淡漠,对周围环境无反应。皮肤苍灰,弹性极差,捏起后不易平复。

  前囟与眼窝深陷,眼不闭,结膜干涩,哭无泪,角膜无光。口唇发绀,粘膜干燥。

  心率速,血压不易测出。腹深陷,四肢厥冷,尿极少或无尿。

  (3)注意事项:

  应重视眼窝、前囟凹陷程度。

  低渗性脱水:皮肤弹性减低,脱水症状出现早且较重,口渴较轻,萎靡较重。

  高渗性脱水:口渴明显、发热、烦躁、肌张力增高,偶有惊厥。眼窝、前囟凹陷较轻,手足较温,脉搏可及。

  营养不良儿:平时皮肤弹性差。

  3、低钙血症:

  于营养不良、佝偻病或腹泻日久的患儿轮液后出现

  症状:烦躁不安、手足搐搦,甚至惊厥等

  检查:可见佛斯特氏和腓反射阳性。

  4、低钾血症:

  多在水泻1周以上,输入不含钾液体后出现。

  原有营养不良者出现较早、较重。一般患儿未输液前较少有低钾症状,,随脱水酸中毒的纠正,逐渐出现低钾

  症状:

  精神萎靡、肌张力低、第一心音钝。

  严重时出现腹胀,肠鸣音减弱或消失,腱反射减弱,肌肉麻痹。甚至可有呼吸肌麻痹、肠麻痹、膀胱麻痹,腱反射消失,心率减慢、心律不齐、心尖部出现收缩期杂音、心脏扩大,可危及生命。

  5、低镁血症:

  出现于纠正脱水、酸中毒、补充钙后,

  症状:

  手足震颤,搐搦。

  哭闹、易受刺激、不能入睡。

  偶有额部或皮肤皱摺处出现红晕。

 

  1.粪便检查

  2.胰腺外分泌功能试验

  试餐试验(Lundh试验)、苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验(PABA试验)及促胰泌素试验等。

  3.小肠吸收功能试验

  (1)右旋木糖试验:

  (2)放射性核素标记维生素B12吸收试验(Schilling试验):

  (3)测定粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维和糜蛋白酶含量:

  4.小肠黏膜活组织检查:

  5.结肠镜检查

  6.逆行胰胆管造影检查

  7.X线检查

  8.B超、CT或MRI检查

  9.呼气试验

  10.其他:

  (1)根据病情测定水分、电解质。

  (2)惊厥:测血清。

  (3)重症或不易判断者:测血清钠、钾、氯化物和血气分析,或测二氧化碳结合力。

 

  1.粪便检查

  消化不良:粪便有脂肪滴或少量粘液。

  结肠性腹泻:粪便量少,含黏液、脓血。

  真菌性肠炎:粪便可见真菌抱子及菌丝。

  肠炎:粪便含白细胞及偶见红细胞及吞噬细胞。

  原虫、寄生虫性腹泻:排除其他原因,粪便中发现原虫、寄生虫或虫卵。

  小肠性腹泻或肝、胆、胰腺功能低下性腹泻:粪便性状呈糊状、稀便或水样,量多或具恶臭,粪便中不含黏液、脓血或仅含脂肪。

  因感染引起的腹泻,粪便培养可分离出多种致病菌

  注意事项:

  粪便取材要新鲜,及时送检。此

  结果为阴性时,应多次送粪便培养。

  2.胰腺外分泌功能试验

  试餐试验(Lundh试验)、苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验(PABA试验)及促胰泌素试验等。

  (1)试餐试验:以面包片牛奶200ml、煮鸡蛋1只、干酪50g(含脂肪20g蛋白质30g碳水化合物25g)为标准试餐作刺激剂,进餐后每隔分钟分别测定血清胃泌素的浓度。

  (2)苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验:口服后,收集6小时尿,测定其排出量。

  3.小肠吸收功能试验

  (1)右旋木糖试验:

  口服一定量的D-木糖后测定血及尿中D-木糖的浓度。

  小肠吸收功能不良者,尿中D-木糖排出量常减少。

  (2)放射性核素标记维生素B12吸收试验(Schilling试验):

  尿内放射性核素含量显著低于正常。

  (3)测定粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维和糜蛋白酶含量:

  粪便中肌纤维增多,糜蛋白酶含量降低。

  粪便中含氮量增加:糖类吸收不良。

  苏丹Ⅲ染色,显微镜高倍视野下脂肪球高达100个以上:脂肪吸收不良。

  4.小肠黏膜活组织检查:

  适用于弥漫性小肠粘膜病变。

  用小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查。

  婴幼儿不建议用此方法。

  5.结肠镜检查

  适用于回肠末端病变、大肠病变及其他溃疡性病变。

  6.逆行胰胆管造影检查

  适用于胆道及胰腺病变。

  7.X线检查

  钡餐或钡剂灌肠检查了解胃肠道的功能状态、蠕动情况等。

  8.B超、CT或MRI检查

  可观察肝脏、胆道及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变。

  对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值。

  9.呼气试验

  多为14C-三酰甘油呼气试验,适用于脂肪吸收不良者。

  口服14C标记的三酰甘油,由肺内呼出的14C标记的CO2减少,而粪中14C标记的CO2排出量增多。

  10.其他:

  (1)根据病情测定水分、电解质。

  心电图检查了解血钾情况:

  低钾:T波平坦,然后代倒置,ST段降低,常出现U波,有时与T波融合。

  严重低钾:室性早搏及室性心动过速,个别重症有心室纤颤。

  (2)惊厥:测血清。

  (3)重症或不易判断者:测血清钠、钾、氯化物和血气分析,或测二氧化碳结合力。

 

  1、饮食疗法:

  轻症:减少奶量,以米汤、糖盐水等替代。

  重症:禁食8~24小时,并静脉补液。

  2、液体疗法:

  (1)口服液体:

  适应症:轻度脱水或呕吐不重者。

  补液量:按每公斤体重100毫升/日计算,分数次服用。

  (2)静脉补液法:

  适应症:中度、重度脱水。

  3、对症治疗:

  治腹泻:口服1次碳酸铋或轻酸蛋白0.3克,一日3次;

  助消化:

  (1)多酶片一次l片,一日3次。

  (2)口服胃蛋白酶合剂每岁l毫升欣,一日3次。

  4、控制感染:针对病因,根据培养结果选用抗菌药物。

 

  1、按时添加辅食,但不能同时添加几种辅食。

  2、鼓励母乳喂养,尤以生后4~6个月和第一个夏季

  3、注意饮食卫生和水源、餐具的清洁,并作到饭前便后要洗手。

  4、食欲不振或在发热初期,减少奶和其它食物入量,改为口服补液盐配成饮料。

  5、夏季避免继奶、过食或食用富于脂肪的食物,同时少穿衣服、注意居室通风。

  6、及时治疗营养不良佝偻病或肠道外感染。

  7、防止感染性腹泻的病菌传染:

  (1)严重消毒病房,隔离患者

  消毒方法:过氧乙酸烟熏、用新消毒表面消毒再、紫外线照射。

  (2)注射相关疫苗

  8、加强宣传小儿腹泻的预防措施。



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