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  胃癌
疾病概述

    胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95%。胃癌在我国发病率很高,死亡率占恶性肿瘤的第一位,全国胃癌平均死亡率高达20/10万,男性高于女性,男:女约3∶1。发病年龄高峰为50岁~60岁。

  世界胃癌的年发病率为17.6/10万,日本、丹麦等国发病率高,而美国及澳洲则较低,在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁多见,男多于女,约为2:1 。其发病原因不明,可能与多种因素,如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关,也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃,以及长期幽门螺杆菌( HP )感染等有一定的关系。胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧。根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期症状常不明显,如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气、泛酸、食欲减退、轻度贫血等,部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状。有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查。随着病情的进展,胃部症状渐转明显,出现上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻和贫血等。后期常有癌肿转移,出现腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、黑便、腹水及严重营养不良等。

    由于胃癌在我国极为常见,危害性大,有关研究认为其发病原因与饮食习惯、胃部疾病等有关,所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。

   胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,起病隐匿,病程较长,临床无特异性症状,诊断治疗若不及时,常常贻误病情,预后不佳。日本胃癌男性病死率为30%,女性为26%。各期胃癌在英国和日本的5年生存率分别是:Ⅰ期:70%和98%,B期:30%和85%,Ⅲ期:7%和52%。可见病期是影响预后的主要因素。

  胃癌病理分类的方法较多。按Lauren分型法可分为肠型与弥漫型胃癌;以生长方式可分为膨胀型、浸润型与中间型。日本癌症协会及中国恶性肿瘤诊治规范要求,一旦临床怀疑胃癌,胃镜应为首选检查项目。胃镜检查清晰,可直接观察到胃粘膜的病变,尤其对隆起、膨胀、溃疡型病变,可同时做活检,很快明确诊断,使用价值很高。但对有些类型的胃癌,特别是早期胃癌病灶很小,以粘膜下浸润为主的一部分粘液腺癌、印戒细胞癌等,往往病变区粘膜层较完好,但癌细胞主要沿粘膜下层浸润,胃镜检查不一定能查觉,有时会漏诊。还有一些较小的胃癌病灶(小于1厘米),临床上因口服奥美拉唑(洛赛克)后,癌灶处粘膜会假性愈合,但癌细胞仍在迅速倍增并可造成转移。因此,对那些胃镜活检取材表浅或取材不准(未取到癌实质)而报告阴性者,千万勿掉以轻心。应在3个月内定期密切随访,复查胃镜,以明确诊断,以便及时治疗。

     一、胃部疼痛初起时仅感到上腹不适,或有膨胀、沉重感,有时心窝隐隐作痛,常被误认为胃炎或溃疡病。尤其是胃窦部癌,常可引起十二指肠功能改变而出现节律性疼痛,更类似溃疡病的症状。

  二、食欲减退常表现出消瘦、乏力问题,多为胃癌首发症状,约占40%,不少患者常因饱餐后出现饱胀、打嗝而自动限制饮食,体重逐步减轻。

        三、恶心呕吐早期可能仅有食后饱胀及恶心,此症状常因肿瘤引起胃肠功能紊乱所致。

  四、出血和黑便早期胃癌有此症状者占20%,凡无胃病史的老年病人一旦出现黑便应警惕有发生胃癌的可能。

  五、上腹部深压痛有时可伴轻度肌紧张,常是早期胃癌唯一的体征。

  1.胃液分析 正常胃液无色或浅黄色,每100ml胃液中游离盐酸约0~10U,总酸度约10~50U。胃癌病人的胃酸多较低或无游离酸,约65%胃癌患者呈现胃酸缺乏,而200%~25%患者经五肽胃泌素刺激后仍显胃酸缺乏,胃酸低下的程度常与胃癌的大小成正比,浸润型癌及胃底贲门部癌胃酸低下程度较幽门部为甚。当胃癌引起幽门梗阻时,可发现大量食物残渣,如伴有出血,则可出现咖啡样液体,对胃癌诊断具有一定的意义。
   2.大便隐血试验 持续性大便隐血阳性,对胃癌的诊断有参考价值,可以为发现胃癌提供线索,大便隐血试验在早期表浅型胃癌的阳性率可达20%,随着病程的进展,其阳性率可达80%以上,其中以胃体癌的阳性率最高,贲门癌次之。
   3.免疫学诊断 检查的方法很多,在国内已开始用于临床。应用细胞融合术建立杂交细胞癌细胞株制造的单克隆抗体在国内外已经应用于诊断和治疗肿瘤。单抗对胃癌诊断的研究起步较早,有些已经应用于临床。
   (1)血清诊断和体液诊断:胃癌具有肿瘤相关性抗原,应用单抗可以检测这些相关抗原。已广泛采用的如CEA,CA-19-9,CA-50,CA-125在胃癌阳性率约60%,一般,如果血清CEA超过50ng/ml(正常<15ng/ml)或CA-19-9超过200U/ml(正常<25u/ml),此时胃癌已届晚期,预后不佳。CA-125增高常代表浆膜或腹膜已受累。在化疗有效时其检出值可下降,故可用于化疗疗效的判断。但对早期胃癌的诊断似无多大意义,而且,有假阳性也有假阴性,并与其他肿瘤有交叉。
   近来国内报告更多的单抗如MG5、MG7、MG9、MGb1和MGdl等,可用以检测血清中糖脂和糖蛋白抗原,阳性率有提高,尤其是系列混合检测结果更加确切。检查方法有放射免疫法,酶联免疫法和血凝法等,不仅可以查明血清肿瘤相关抗原,也可检测胃液和腹水中相关抗原。
   尚有一些抗胰腺癌单抗也可对胃癌进行定性检查,如PS1和PS7等。
   此类检验多数用来判断肿瘤预后或化疗疗效,对胃癌的诊断和鉴别诊断尚需进一步研究和探索。
   (2)病理免疫组织化学诊断:用胃癌的单克隆抗体通过免疫组织化学方法如ABC法和PAP法对组织切片进行染色,阳性率可达82.5%~92.5%。对于胃癌的诊断、淋巴结转移的诊断都有提高。此外尚可作为癌前病变,肠腺化生癌变危险性的辅助指标。据报告已用于此项操作技术的单抗有MG7、MGdl、RWS4和83YH2等。
   (3)胎儿硫糖蛋白抗原(FSA):FSA为胃液中3种硫糖蛋白抗原之一。此类抗原可存在于胃癌细胞及癌组织周围黏膜细胞内,胃癌病人的胃液中含量较高。Hakkinen(1969)用琼脂扩散法检测78例胃癌,75例为阳性,阳性率为96.1%。首都医院用此法检查33例胃癌,28例阳性,阳性率为84.8%。
   (4)胃癌抗原(GCA):GCA是一种肿瘤相关抗原,存在于胃癌病人的胃液中,是具有免疫活性的糖蛋白。北京生物制品研究所及上海市第六人民医院曾对20例胃癌病人的胃液用琼脂扩散法进行检测,阳性率分别为85%及80%。
   (5)放射免疫影像诊断:应用抗胃癌单抗经131I标记后注入患者体内,48~72h后用γ照相机,单光子发射体层扫描或机械扫描,可以显示原发病灶和转移灶,并可得到准确的定位图像,图像满意显示率可达70%~80%。对指导手术切除范围很有帮助。
   (6)细胞学诊断:胃脱落细胞检查,应用单抗对癌性胸水,腹水进行免疫荧光或免疫酶标细胞学检查,可以大大提高癌细胞检出率,达89.4%。目前临床取材方法有以下几种。
   ①一般冲洗:检查前一天晚饭进流汁食,当天早晨禁食,下胃管抽空胃液,再用生理盐水反复冲洗,并让病人更换体位,最后收集冲洗液。将冲洗液离心后,取沉淀物涂片、染色、镜检。
   ②直视下冲洗法:用纤维胃镜在直视下对可疑病变进行冲洗,再用导管吸出冲洗液进行检查。
   ③刷拭法:在纤维胃镜直视下,对可疑病变用尼龙细胞刷来回摩擦后取出涂片镜检。在刷片细胞学标本中,正常胃表面上皮细胞成丛状排列,细胞丛规则,伴有蜂窝状表现,单个细胞核呈圆形,染色质分布均匀。癌细胞通常单个或不规则小团块分布,细胞大、核扭曲深染,含有多个或巨大核仁。
   ④印片法:纤维胃镜直视下活检,取出胃黏膜组织在玻片上涂片镜检。
   胃脱落细胞学检查是诊断胃癌的一种比较好的方法,操作简单,阳性率高、痛苦少。病人易于接受。但它不能确定病变的部位,所以应与X线,胃镜等检查相结合应用。
   4.四环素荧光试验 四环素试验的方法很多,但基本原理都是根据四环素能与癌组织结合这一特点。如四环素进入体内后被胃癌组织所摄取,因而可以在洗胃液的沉淀中见到荧光物质。方法:口服四环素250mg,每天3次,共5天,末次服药后36h洗胃。收集胃冲洗液离心,将沉渣摊在滤纸上,温室干燥,暗室中用荧光灯观察,有黄色荧光者为阳性。阳性诊断率为79.5%。
   5.胃液锌离子测定 胃癌病人中胃液锌离子含量较高,胃癌组织内含锌量平均为11400mg/kg,等于健康组织含锌量的2.1倍。因在胃癌病人胃液内混有脱落的癌细胞,癌细胞中的锌经过胃酸和酶的作用,使其从蛋白结合状态中游离出来,呈离子状态而混入胃液中。所以胃癌患者的胃液中锌离子含量增高。杭州肿瘤医院用二苯缩氨硫脲在胃液pH5.5时作定性反应,在88例病理证实为胃癌的病人中,77例阳性,阳性率为87.5%。
   6.其他肿瘤标志物
   (1)多胺:近年来有报道多胺与胃癌生物学行为有关,并认定为恶性肿瘤标志物之一。胃癌患者尿多胺水平明显高于正常人和良性胃癌患者;与临床分期呈正相关。
   (2)甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(SGP-DA):SGPDA活力测定对鉴别病灶的良恶性质有一定价值。
   (3)细胞核DNA含量:胃黏膜活检切片进行细胞核DNA含量测定,可见胃癌DNA非整体检出率为71%~92%,而良性病变和黏液癌为二倍体。
   1.胃镜检查 由于纤维内镜技术的发展和普遍应用,早期胃癌的诊断率有了明显提高。早期胃癌手术后5年生存率可达90%以上,如能及早诊断,预后较好。胃镜检查直观、准确,可发现微小胃黏膜病变,广泛使用、普及胃镜检查是提高胃癌早期检出率的关键。有资料表明,胃镜检查与活检联合应用诊断胃癌的敏感性、特异性及准确性分别可达93.8%、99.6%及97.4%。日本在胃癌的早期发现方面居世界领先地位,这与广泛应用胃镜检查有关。近年来,除普通纤维胃镜的性能得以提高外,电子胃镜、超声胃镜、色素胃镜及放大型胃镜亦已逐步进入临床。
   内镜检查 可直接观察胃内各部位,对胃癌,尤其对早期胃癌的诊断价值很大。

   胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
  (一)实验室检查 早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺,如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降,大便潜血(+)。血红蛋白总数低,白/球倒置等。水电解质紊乱,酸碱平衡失调等化验异常。
  (二)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间,有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。
   (三)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。
  (四)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。
  (五)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。
  (六)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况,与周围脏器关系,有无切除可能。

   胃癌的手术治疗

  手术为目前治疗胃癌的主要方法,也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。但由于手术死亡率和术后并发症的发生率高,所以应严格掌握手术适应证。如无选择的将全部胃癌均施行扩大根治术,并不能提高胃癌的生存率。但如果轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除,也会使某些病人失去治愈的机会。胃癌患者一般情况较差,术前争取在短期内给予改善,以期提高对手术的耐受力。晚期胃癌病人常有脱水、贫血、营养不良。所以,对于胃癌患者能否采取手术治疗,以及如何进行手术治疗,必须进行全方面的综合考虑。但治疗的原则务必以提高患者的生存质量为目标。

    胃癌的化疗

  化学药物治疗胃癌,多用于胃癌术后的辅助治疗或不能手术的晚期胃癌。但是,虽然近年来从新药研制,不论药物的各种组合,或给药途径等都进行了不少工作。但是,由于化疗强烈的毒副作用,使大多数身体原本虚弱的胃癌患者难以承受。所以,迄今尚无一被大家所公认的最佳治疗方案。胃癌的放疗胃癌细胞对放射治疗并不敏感,而正常的胃肠道粘膜上皮细胞又易被放射线损伤。因而照射剂量就有一定限制,目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗,有一定价值。术前放射治疗可以减少由于手术操作而引起的癌肿扩散和转移,也可以使肿瘤易于切除而提高切除率。

  胃癌的中医治疗

  中医中药对胃癌的治疗有一定疗效,中西医结合治疗将为提高胃癌疗效开拓广阔的前景,今须进一步研究,筛选有效的抗癌中草药和方剂及探索有效的中西医结合治疗方案,将会取得更好的疗效。在所有胃癌的治疗方法中,中医药治疗胃癌以病灶稳定率较高、生存期较长、生活质量较好为主要特点,并在抗复发转移方面,具有潜在优势,同时注重远期生存率、平均生存期、中位生存期及生存质量。

  患胃癌危险因素包括缺乏体育锻炼、精神压抑、吸烟、喜食烟熏食品、喜食重盐饮食、过量摄入肉类、幽门螺杆菌感染、胃溃疡等。而喜食菌类、新鲜水果是胃癌的保护因素。值得注意的是,胃癌的家族聚集现象可能与共同感染幽门螺杆菌有关,有胃癌家族史者应去医院监测有无该细菌感染,有则及时治疗。



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