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  痛风和高尿酸血症
疾病概述

 

 疾病概述:
  痛风(gout)是由于遗传性或获得性病因,引起嘌呤代谢紊乱所致的疾病。其临床特征是;高尿酸血症及由此引起的痛风性急性关节炎反复发作,痛风石沉积,痛风石性慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成,也可由尿酸结石引起急性肾功能衰竭。

 

  (一)发病原因

  高尿酸血症是临床生化检查中常遇到的问题。正常人每天产生的尿酸如果生成速率与排出率相当,则血尿酸值能保持恒定状态,否则可造成高尿酸血症。有关高尿酸血症的病因与分类,可大致分为产生过多型的代谢性原因(10%)与排泄不良型的肾脏性原因(90%)(表2)。

  1.遗传因素 从古代即已发现痛风有家族性发病倾向。原发性痛风患者中,10%~25%有痛风的阳性家族史,从痛风病人近亲中发现15%~25%有高尿酸血症。因此认为原发性痛风是染色体显性遗传,但外显性不完全。高尿酸血症的遗传情况变异极大,可能为多基因性。很多因素均可影响痛风遗传的表现形式,如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已确定有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传,即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型及5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP synthetase)活性过高型,女性为携带者,男性发病。在继发性痛风中,肝糖贮积病Ⅰ型(von Gierke病)是染色体隐性遗传。总之,尚须找到各型痛风更为特异性的表现型后,才能明确遗传模式。

  次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT)为嘌呤代谢中的重要补救酶(salvage enzyme),具有催化次黄嘌呤或鸟嘌呤转化成各自核苷单磷酸IMP(次黄嘌呤核苷酸)或(3MP(鸟嘌呤核苷酸)的功能,PRPP为其作用底物。HGPRT提供了一条替代路径来合成核苷酸,这种特性使其在杂交瘤(hybridoma)技术中(使用HAT培养液)能起筛选存活细胞的作用;在临床研究方面,HGPRT完全缺乏,造成了PRPP蓄积,加速了嘌呤合成,最终造成尿酸的生成过多。

  这种HGPRT完全缺乏所造成的临床疾病称为Lesch-Nyhan综合征候群(Lesch-Nyhan syndrome),为一性连锁遗传病。病情始自幼儿期,最典型的临床特征为自残症(self-mutilation)、舞蹈症、智能不全等神经症状;又因过量的尿酸,导致痛风、肾结石等,病人常因感染或肾衰竭而早逝,其发病率白种人中约每10万新生婴儿中有1例。HGPRT酶仍具部分活性的患者也可以发生这一综合征候群,其临床症状常以痛风和(或)尿路尿酸结石为主,可无或仅有轻微的神经症状。

  林孝义等过去的研究,中国台湾人红细胞中HGPRT酶活性为每分钟1.00~2.20nmol/mg蛋白质,并就严重痛风或异常神经症状的患者与家庭进行分析,结果证实了3例Lesch-Nyhan综合征候群。第1例是4岁儿童,有明显的自残行为、舞蹈症及智能不全,尿液及B超检查显示在肾脏组织与尿路系统有大量的尿酸钠盐结晶沉淀,且其HG-PRT酶活性完全缺乏。经分析病人的家谱,发现其3位舅父均于3岁前因类似症状而死亡,故推知这是性连锁遗传疾病,患者的外祖母与母亲为HGPRT基因缺陷的携带者。第2例为1岁的小男孩,因尿布上有黄结晶及高尿酸血症而证实,他的弟弟也在3个月时因HGPRT、完全缺乏而证实为相同疾病,故知亦为性连锁遗传。

  痛风研究的最大突破是对嘌呤代谢途径,尤其是HGPRT酶的了解。中国台湾第1例Lesch-Nyhan综合征候群男童的发病已证实为基因点状突变(pointmutation)所致。

  2.相关疾病因素 痛风常伴有高血压病、高三酰甘油血症、动脉硬化、冠心病及2型糖尿病(NIDDM)。在老年痛风患者死亡原因中,心血管因素超过肾功能不全。但痛风与心血管疾病之间并无直接因果关系,只是二者均与肥胖、饮食因素有关,限制饮食或降低体重均可改善病情。其他伴有痛风的疾病,如骨髓增生性疾病和溶血性贫血、慢性肾病、肾性尿崩症、铅中毒、铍中毒、类肉瘤、甲状旁腺功能亢进、Down症候群及银屑病等,是由于核酸加速分解导致尿酸过多和(或)因肾脏排泄尿酸减少所致。

  3.嘌呤代谢与清除因素 首先了解尿酸的物理化学性质(图1)。尿酸为三氧嘌呤(trioxypurine),呈弱酸性,其解离常数(PKa)分别为5.75(第9个氮位解离)和10.3(第3个氮位解离)。其解离度和血液pH值有关。人体血液的pH为7.4,血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子,它可和钠结合成为尿酸钠盐(monosodium urate)。在正常生理状态下,人类血清尿酸在7mg/dl左右即达饱和状态,尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶体析出,以痛风石的形式沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高,易导致微小痛风石沉淀于肾间质组织,造成间质组织炎,久而久之可导致尿酸钠盐肾病变(urate nephropathy)。

  尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物。人体尿酸有两个来源,由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的为内源性,约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。高嘌呤饮食可使血尿酸浓度升高,甚至达到相当于痛风患者的程度。虽然高嘌呤饮食并非痛风的原发病因,但大量吸收嘌呤可使细胞外液尿酸值迅速发生变化,常是痛风性关节炎急性发作的诱因。

  参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)及鸟嘌呤核苷酸(GMP)3种。其合成代谢有两条途径:一是主要途径,即生物合成(biosynthesis),从非嘌呤基的前体,经过一系列步骤合成次黄嘌呤核苷酸(IMP),而后转换腺嘌呤核苷酸(AMP)或鸟嘌呤核苷酸(GMP);二是补救途径(salvage pathway),直接从肝脏中来的嘌呤碱基(purine base)合成嘌呤核苷酸(nucleotide),如腺嘌呤(adenine)→腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤(hypoxanthine)→次黄嘌呤核苷酸,或鸟嘌呤(guanine)→鸟嘌呤核苷酸。嘌呤代谢速度受5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺(glutamine)的量以及鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸对酶的负反馈控制来调节。

  人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP的浓度,而PRPP合成酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransfer-ase,HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(phosphoribosyl pyrophosphate aminotransferase)及黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)为其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶。

  研究发现,正常人体内尿酸池的尿酸,平均为1200mg,每天产生750mg,约2/3经肾脏清除,1/3由肠道排出体外。尿酸大部分是以游离尿酸钠盐形式由肾脏排出的,少部分尿酸可被破坏,主要是分泌人肠道的尿酸被细菌分解为尿囊素(allantoin)和二氧化碳。在痛风患者并未发现尿酸分解减低,实际上,在高尿酸血症时,特别是发生肾功能衰竭后,进入肠腔分解的尿酸只会增加,成为重要的二线防御。因此,嘌呤合成代谢增高和(或)尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。

  进食嘌呤饮食5天后,发现90%痛风患者属于尿酸排除不良型,但其肾功能仍正常,主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高。病人的血尿酸值超过正常人1~2mg/dl才开始有相当的尿酸排泄。该缺陷在尿酸量正常者中尤为明显。肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近端肾小管再吸收(98%~100%)、分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%),Henle上升支及集合管,也可回吸收少量尿酸,最终排泄量占滤过的6%~12%(图3)。药物引发的高尿酸血症如利尿剂、小剂量阿司匹林、抗结核药物或器官移植后的抗排斥药,环孢素A均和分泌作用的抑制有关。病人多饮水,保持尿量及碱化尿液pH值,对降低尿酸防止肾结石形成及尿酸钠肾病有重要意义。

  (二)发病机制

  1.发病机制 拥有尿酸(氧化)酶(uricase)的物种,能将尿酸转化为溶解性较高、更易排出的尿囊素(allantoin),故血清尿酸水平低而无痛风存在。人(Homo sapient)和几种类人动物(hominoid species)是在进化过程中发生尿酸氧化酶基因突变性灭活的,从这点来说,人类的高尿酸血症是尿酸分解代谢的先天性缺陷造成的。溶解状态的尿酸,作为活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的过氧亚硝酸盐的清除剂(scavenger),可能是于人有利的。高尿酸血症血清中尿酸浓度取决于尿酸生成和排泄速度之间的平衡。人体内尿酸有两个来源,一是从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的,属外源性,约占体内尿酸的20%;二是从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的,属内源性,约占体内总尿酸的80%。对高尿酸血症的发生,显然内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。核素示踪研究,正常人体内尿酸池的尿酸平均为1200mg,每天产生约750mg,排出500~1000mg,约2/3经尿排泄,另1/3由肠道排出,或在肠道内被细菌尿酸氧化酶分解。正常人体内血清尿酸浓度在一个较窄的范围内波动,国内正常男性平均值为339μmol/L(5.7mg/dl),女性平均值为256μmol/L(4.3mg/dl),血尿酸水平的高低受种族、饮食习惯、年龄以及体表面积等多种因素的影响。一般而言,尿酸随年龄的增加而增高,尤以女性绝经期后更为明显,男性常较女性为高,但女性绝经期后血尿酸水平可与男性者接近,临床上常以超过上述平均值或高于同性别正常人均值两个标准差(SD)以上为高尿酸血症。由于痛风是由尿酸晶体而非溶解状态尿酸引起的,因此“高尿酸血症”是由尿酸在体液中的溶解度而非尿酸水平的统计学分布决定的。单位时间内尿酸生成量超过处理即保持溶解的能力,就有尿酸单钠晶体在细胞外沉积下来。外周关节的温度(膝关节约32℃,踝关节约29℃),也使尿酸溶解度大为减低。如再触发炎症反应,即可发生痛风。

  (1)对导致过量嘌呤生物合成的机制,可能有分子缺陷;如嘌呤代谢酶的数量增多或活性过高;酶活性降低或缺乏。

  ①酶的数量增多或活性过高:

  A.磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPT)数量增多和活性增高:此酶是限速反应酶,能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反应,PRPPAT增多,PRA生成也增多,使次黄嘌呤核苷酸合成增多,以致尿酸生成增多。腺苷酸或鸟苷酸减少时,对此酶的抑制减低。尿酸生成增多。

  B.PRPP合成酶活性增高:此酶能促进核酸和嘌呤碱的合成,使尿酸生成增多。

  C.黄嘌呤氧化酶(XO)活性增高:此酶可加速次黄嘌呤氧化成黄嘌呤,进而加速黄嘌呤生成尿酸。XO活性增高,系由于继发性肝脏内酶诱导作用所致,并非先天缺陷。

  D.谷胱甘肽还原酶过多:此酶过多可催化还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG),变成烟酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和还原型谷胱甘肽(GSH)。NADP为磷酸戊糖环路的辅酶,过多时可促进磷酸戊糖环路,从而使5-磷酸核糖合成增多,由此导致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多,尿酸产生增多。

  ②酶活性降低或缺乏:

  A.次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏:此酶能促使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸、鸟嘌呤转换成鸟苷酸,当HGPRT缺乏时,PRPP消耗减少,PRPP积累,因而使尿酸生成增多。

  B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏:可引起Ⅰ型糖原累积症。6-磷酸葡萄糖不能变为葡萄糖,代谢转向磷酸葡萄糖酸,部分再转变为5-磷酸核糖。

  C.谷氨酰胺酶缺乏:该酶缺乏,使谷氨酰胺分解减少,谷氨酰胺贮积,合成嘌呤碱的基质增多。

  D.谷氨酸脱氢酶活性低下:可使谷氨酸脱氢生成α-酮戊二酸减少,而转向谷氨酰胺增多,使嘌呤及尿酸合成增多。

  高尿酸血症的主要原因是尿酸产生过多,占70%~80%,尿酸排泄过低者只占25%。大多数原发性高尿酸血症病人,24h尿尿酸排泄量在正常范围内,20%~25%的病人排出增多。尿中尿酸排泄增多的病人,其嘌呤合成异常增多;而尿中尿酸排泄量正常的病人,也有2/3病人嘌呤产生过多。肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过,近端肾小管重吸收(98%~100%),分泌(50%)和分泌后再吸收(40%~44%)。当肾小球滤过减少,或肾小管对尿酸盐的再吸收增加,或肾小管排泄尿酸盐减少时,均可导致高尿酸血症。

  (2)尿酸的生成和清除机制:可与血浆中尿酸钠沟通的全身总尿酸库,是由尿酸生成和处置速率决定的,痛风病时扩大(表3A B)。黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)作用于底物嘌呤碱基次黄嘌呤(hypoxanthine)和黄嘌呤(xanthine),产生尿酸。膳食中嘌呤通过肠上皮中分解酶(包括黄嘌呤氧化酶),大多降解为尿酸。限制嘌呤摄入,可使血清尿酸水平稍降(0.6~1.8 mg/dl),但吸收差异在高尿酸血症的发生上,未见有何影响。大多数尿酸都是肝黄嘌呤氧化酶作用于次黄嘌呤及黄嘌呤产生的,它们来自衰老细胞的核酸和细胞嘌呤核苷酸代谢更新,后者的生物合成途径有二,即“补救”性(“再利用”)和“新合成”。

  多数尿酸皆由肾清除,约1/3在肠内被细菌降解,肾功能障碍时,细菌对尿酸的降解明显增加。促使尿中尿酸排出增多的促排尿酸药(uricosuric agents)是阻断尿酸的回收,而其他药物和弱有机酸,则是抑制肾脏对尿酸的分泌,而使血清尿酸水平增高。禁食、酒精代谢、酮酸中毒时的高尿酸血症,即由于后面这种机制。

  细胞内嘌呤代谢和“代谢性”高尿酸血症发生途径。“新合成”途径时,次黄苷酸(肌苷酸)(IMP)的嘌呤环(次黄嘌呤)是由磷酸核糖焦磷酸(PPRP)衍生的核糖-5-磷酸主链上前体组建的,此通路在IMP处分开,产生腺苷酸(腺苷-磷酸)(AMP)和鸟苷酸(鸟苷-磷酸)(GMP)及其衍生物。“补救”途径时,预成嘌呤基次黄嘌呤、鸟嘌呤和腺嘌呤(来自IMP、GMP和AMP)在次黄嘌呤转磷酸核糖基酶(HPRT、)和腺嘌呤转磷酸核糖基酶(APRT)作用下,与PP-核糖-P直接缩合,再生成这些核糖核苷酸。由核苷酸更新形成的次黄嘌呤,有些进入肝脏,而由黄嘌呤氧化酶(XO)分解为尿酸,其余皆由HPRT处理。

  补救途径(就能量需要而言更为经济)能减低更新合成活动,因为(1)HPRT和APRr对PP-核糖-P的亲和性比酰胺核糖基转移酶(酰胺PRT)高。

  HPRT缺乏必然造成一切次黄嘌呤和鸟嘌呤作为尿酸的丧失,同时由于抑制性核苷酸形成减少和可用于酰胺PRT反应的PP-核糖-P浓度的增加,也使新合成途径出现代偿性增加。遗传性PP-核糖-P合酶“作用亢进”变异型个体,PP-核糖-P形成增多,刺激酰胺PRT,而使嘌呤新合成大为增多。

  核苷酸分解增多可因XO底物生成增多和酰胺PRT释出抑制而使血中尿酸水平增高。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(Ⅰ型糖原病)时的高尿酸血症和痛风,即与此机制相关:葡萄糖-6-磷酸是在消耗肝腺三磷(ATP)的代价下聚集的,AMP则降解为尿酸。可使核苷酸分解的情况如缺氧、某些糖类的代谢、正常人剧烈运动和代谢性肌病患者中度运动时,血中尿酸可能迅速增高。(5NT=5-核苷酸酶;PNP=嘌呤核苷酸磷酸化酶;ADA=腺苷脱氨酶;AK=腺苷激酶)

  (3)高尿酸血症的发生机制:有证据显示约10%痛风病人尿酸生成过多,即尿中尿酸排出量超逾正常值+2SD(即限制嘌呤膳食时>600mg,正常膳食时>800mg)。生成最多的是两种罕见的嘌呤核苷酸合成调节的遗传性缺陷时,即补救酶次黄嘌呤-鸟氨酸转磷酸核糖基酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase)缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶(phosphoribosyl pyrophosphate synthetase)活力亢进。

  尿酸即三氧嘌呤,是机体嘌呤代谢的产物。正常情况下,尿酸在血液中大部分以尿酸钠形式存在,37℃、pH 7.4时尿酸处于深解状态,游离于血液中。尿酸主要由肾脏排泄,机体通过动态平衡使血尿酸量维持在一定范围内,男性不超过417μmol/L(7mg/dl),女性不超过357μmol/L(6mg/dl)。

  原发性痛风绝大多数发病原因不明,约90%发病的直接机制与肾脏排泄量下降有关,极少数在儿童及青春期出现的痛风与遗传有关。有明确发病因素者称为继发性痛风,如Lesch-Nyhan综合征及von Gieke病。遗传因素和环境因素相互作用决定着高尿酸血症的形成,20%痛风病人的一级亲属中有高尿酸血症。

  大多数特发性痛风病人肾功能都是正常的,但因对滤出的尿酸排出减少导致血中尿酸水平增高(高尿酸血症),何以如此,尚未发现特异性肾脏改变可资解释。发生肾功能障碍时,尿酸排出随之减少,但在慢性肾衰竭者中,痛风实甚罕见。曾报道过几个家族,早发性高尿酸血症、痛风和进行性肾衰竭(有时伴有高血压)是相互关联的(表1)。慢性铅中毒性肾病、酗酒、利尿剂和其他某些药物,可因肾的机制引起高尿酸血症和痛风。心、肾移植病人可因应用环孢素而发生严重高尿酸血症,并迅速出现痛风。

  高尿酸血症和特发性痛风与肥胖及高三酰甘油血症有关。有些痛风病人可因减肥、戒酒而使高三酰甘油、高尿酸血症、尿酸生成过多和肾脏清除障碍等改变消除。

  ①急性痛风发作机制:中性粒细胞是痛风时急性炎症的必有介质(图5)。中性粒细胞吞噬尿酸单钠晶体后,释出白三烯(1eukotrienes)、白介素-1和糖蛋白“晶体趋化因子”(“crystal chemotactic factor”),而使中性粒细胞向受累关节的浸润更为加剧。活化的中性粒细胞还能产生超氧物(superoxide),并因溶酶体膜破裂和细胞溶解而释出溶酶体酶。补体肽和激肽由前体裂解,引起疼痛、血管扩张和通透性(permeability)增加。释出的溶酶体、胞质酶向关节间充质细胞产生的胶原酶(collagenase)和前列腺素(prostaglandin)一样,造成关节慢性破坏和组织坏死。

  A.痛风病人的无症状关节炎:细胞外常有尿酸晶体发现。发作和终止可能是血浆蛋白造成的,它们选择性吸附于晶体,即可影响其与中性粒细胞的相互作用。发作早期,以尿酸单钠晶体为抗原产生的IgG抗体,即可起成核剂作用,促使尿酸单钠晶体化,并使中性粒细胞对这些晶体的吞噬增加,从而促使溶酶体酶的释出。发作晚期,含载脂蛋白B(apoprotein B)的脂蛋白从血浆进入发炎的关节,包被尿酸单钠晶体;此作用对吞噬作用、中性粒细胞氧化代谢、超氧物生成和细胞溶解等皆有抑制作用。蛋白调节剂质和量上的差异,可以解释痛风和非痛风时尿酸结晶炎症反应的不同。

  B.急性痛风性关节炎:尿酸钠盐在关节及关节周围组织形成微晶体沉淀,引起非特异性关节炎症是个复杂过程,可能是多种因素综合作用的结果。尿酸盐的溶解度在正常生理情况下即pH7.0,温度37℃时为381μmol/L(6.4mg/dl),超过此浓度即达超饱和状态。因关节软骨、滑膜内及关节周围组织血管较少,基质中含黏多糖酸及结缔组织较丰富,当体液中尿酸盐达超饱和状态时,在某些诱发条件下,如损伤、局部温度降低、局部pH值降低,或全身疲劳、酗酒,或因血浆α1、α2球蛋白减少而尿酸盐与其结合减少时,尿酸盐易结晶析出。尿酸盐结晶可趋化白细胞。白细胞和关节囊内滑膜细胞吞噬尿酸盐后,在数分钟内可释放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化学趋化因子。尿酸盐结晶与白细胞或其他吞噬细胞的作用可由黏附在结晶体表面的蛋白来调节,结晶体表面的IgG能增强白细胞的吞噬作用,而一些特异蛋白如LDL可抑制这种作用。上述现象可解释痛风患者对尿酸盐结晶导致炎症反应的不一致性。体外试验表明单核细胞受尿酸盐结晶刺激后可释放白细胞介素-1(IL-1),IL-1能引发痛风并使炎症加剧。有报道其他细胞因子如IL-8、TNF及补体系统等亦参与了上述炎症反应,但并非上述每一个因素均为必需因素。尿酸盐结晶被细胞吞噬后,白细胞迅速脱颗粒、分解,使溶酶体膜破坏,释放水解酶,引起白细胞坏死,释放激肽等多种炎症因子,导致急性炎症发作和加剧,细胞器的磷脂膜如含胆固醇和睾酮,则对尿酸盐导致的胞质溶解反应敏感,如含β-雌二醇,则抑制上述反应,故痛风好发于男性及绝经期后妇女。尤其是下肢关节:趾关节承受压力最大,容易损伤,且局部温度低,故为痛风的好发部位。急性痛风性关节炎具有自限性,可能与下列因素有关:a.炎症发作时局部温度增加,尿酸溶解增加,新形成的晶体减少。b.增加局部血流量,尿酸盐被吸收入血循环。c.被吞噬的尿酸盐可被白细胞的髓质过氧化酶所破坏,减少白细胞破裂时所释放的尿酸盐数量。d.炎症的应激,兴奋肾上腺皮质,激素分泌增多,抑制炎症过程。血尿酸值迅速波动可引起急性痛风性关节炎发作,如果血尿酸的突然降低,可使关节内痛风石溶解,释放出不溶性针状结晶。这可解释痛风患者在应用排尿酸药物及抑制尿酸生成药物时为什么急性痛风性关节炎发作。

  ②痛风石发生机制:痛风石(tophus)是尿酸单钠针形细微晶体的沉积,周围为慢性单核细胞反应和上皮细胞、巨细胞的异物肉芽肿,可能是多核心的。痛风石常见于关节和其他软骨、滑膜、腱鞘、黏液囊和其他关节周围结构、骨骺、皮下组织及肾间质等处。

  与急性痛风发作相比,痛风石引起的炎症反应是微不足道的,一般都是在静寂与无感觉中发生。有些痛风病人的痛风石是由放射线检查在骨和关节软骨上发现的,皮下组织中可能无此物。痛风石在关节中逐渐增大,引起软骨和软骨下骨变性,滑膜和骨的边缘增生,有时发生纤维性或骨性关节强硬。放射线像上常见的骨穿凿样损害(punchedout lesions)系骨髓痛风石所致,能通过软骨缺陷而与关节表面尿酸盐痂相通。椎体的尿酸盐沉积可达椎间盘附近的髓腔。

  ③痛风的肾脏病变:痛风患者90%有肾脏损害,主要有3种变化:

  A.痛风性肾病:其特征性组织学表现为肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶,其周围有圆形细胞和巨噬细胞反应,并常伴有急性或慢性间质性炎症改变、纤维化、肾小管萎缩、肾小球硬化和肾小动脉硬化。最早期改变是Henle襻部分的炎症和肾小管损害,以后呈轻度缓慢进行性病变,常因掺杂高血压、肾动脉硬化、尿路结石及感染、铅中毒等因素,而使病变变得复杂。

  B.尿酸性肾结石:尿酸排出量正常的痛风病人,有20%可出现尿酸性结石,而尿酸排出量增高病人出现尿酸结石者可高达40%。89%为纯尿酸(非尿酸盐)结石,其余尚含有草酸钙、磷酸钙和碳酸钙结石。结石的发生率随血尿酸浓度的增高、尿尿酸排出量的增多而增多。pH值下降使尿酸盐转变成游离的尿酸,导致尿酸盐的溶解度下降,使尿酸结石易于形成。在尿pH 5.0时,85%尿酸为非离子状态,每100ml尿中仅溶解15ml尿酸,碱化尿液至pH 7.0时,尿酸溶解度可增加10倍,当pH为8.0时,可增加100倍。

  C.急性尿酸性肾病:由于尿酸结晶在肾集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积,可使尿流阻塞发生少尿及急性肾功能衰竭,常见于骨髓增生性疾病化疗或放疗时尿酸盐的大量产生的患者。

  痛风病人尸检时常发现肾髓质和锥体有尿酸单钠晶体沉积,周围为单核和巨核细胞反应,即“尿酸盐肾病(“urate nephropathy”)。尿酸(不是尿酸盐)晶体还可沉积在远端肾小管和集合管中,致使近端肾小管扩张和萎缩。肾病虽常见于痛风,但一般都很轻,进展亦慢。间质性肾病可能由于尿酸盐沉积,但无尿酸盐时亦可见到。其他可有高血压、继发性肾钙质沉着、尿酸结石病、感染、衰老和铅中毒等。

  ④尿酸性肾石病:10%~25%痛风病人患有肾结石,这比一般人口中的发生率高出约200倍。每天尿酸排出量>700mg时,结石发生率>20%(表501—2A);排出量达1100mg时,结石率约50%。结石发生率也与高尿酸血症有关,血清尿酸水平>12mg/dL时,结石率可达50%。80%以上结石都是尿酸(而非尿酸钠)结石,其余是尿酸与草酸钙混合结石或为单纯草酸钙或

  ⑤磷酸盐结石:有痛风和非痛风性尿酸结石形成的病人,尿液PH持续减低,从而有利于尿酸结石的发生;此中原委仍未详。在pH 5和37℃情况下,游离尿酸的溶解度只有15mg/dL。因此在通常尿量情况下,排出平均负荷的尿酸亦须形成过饱和尿液。pH 7时溶解度即可增长10倍以上,pH 8时可增达100倍以上。

  (4)中医病因病机:中医认为,形成原发性痛风的主要原因在于先天性脾肾功能失调。脾之运化功能减低,则痰浊内生;肾司大小便的功能失调,则湿浊排泄缓慢量少,以致痰浊内聚,此时感受风寒湿热之邪、劳倦过度、七情所伤,或酗酒食伤,或关节外伤等,则加重并促使痰浊流注关节、肌肉、骨骼,气血运行不畅而形成痹痛,亦即痛风性关节炎。故此,痛风的病因,可分为内因、外因和诱因3个方面。

  ①内因:主要是先天禀赋不足和正气亏虚。禀赋不足,肝肾亏损,精血不足则筋骨经脉失养,或肾司大小便功能失调,湿浊内聚,流注关节、肌肉,闭阻经脉,均可形成痹痛;禀赋不足,阴阳失衡则累及其他脏腑,主要累及于脾,使之运化失调,尤其对厚味、酒食运化不及,致痰浊内生,凝滞于关节,或化源不足,气血无以充养关节经脉,亦可导致痹病。正气亏虚,可为素体虚弱,亦可由其他疾病内耗,产后气血不足,或劳倦、饮食、情志所伤,或过服某些化学药品内伤元气所致。正气亏虚,一则筋骨经脉失养,二则无力抵御外邪。以上内因,再遇外因和诱因相加,则经脉闭阻,气血运行不畅而发为本病。

  ②外因:主要是感受风、寒、湿、热之邪。由于居处潮湿,劳作环境湿冷,或水中作业,或冒雨涉水,或阴雨、暑湿天气缠绵,或汗出当风、汗出后入水中等原因,在正气不足,卫外不固之时,风寒湿邪,或风湿之邪,或寒湿之邪,或风湿热邪,或湿热之邪,即可入侵人体经脉,留着于肢体、筋骨、关节之间,闭阻不通,发为本病。由于感邪不同,或邪气偏胜而形成不同的、相应的痹证。此外,风寒湿邪所致的痹证久痹不愈,郁久化热,亦可转化为风湿热痹或湿热痹证。

  ③诱因:主要是在正虚邪侵,或邪滞经脉之时,复加过度劳累,七情所伤,内耗正气;或饮食不节,酗酒厚味,损伤脾胃,内生痰浊愈甚;或复感外伤,或手术,或关节损伤等,均可加重经脉痹阻,气血运行不畅而诱发本病。

  本病的病机主要是先天不足,正气亏虚,经脉失养;或湿浊排泄缓少,留滞经脉;或脾运失司,痰浊凝滞关节;或感受外邪,邪痹经脉,气血运行不畅,均致关节、筋骨、肌肉疼痛、肿胀、红热、麻木、重着,屈伸不利而形成本病。久病不愈则血脉瘀阻,津液凝聚,痰浊瘀血闭阻经络而关节肿大、畸形、僵硬、关节周围瘀斑、结节,并且内损脏腑,可并发有关脏腑病证,则病情复杂而严重。

  其病位初期表现在肢体、关节及经脉,继则侵蚀筋骨,内损脏腑。其实,本病在出现症状之前,即有先天肝肾不足和脾运失司,不可忽略。

  本病的性质是本虚标实,以肝肾亏虚,脾运失调为本,后及他脏;以风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标。

  2.病理 痛风的特征性病理改变是痛风石。它是尿酸盐针状结晶沉积,并产生慢性异物反应、周围被上皮细胞、巨噬细胞所包围形成的异物结节。尿酸盐结晶为水溶性。当组织用非水溶性固定剂如乙醇固定后,在偏光显微镜下可见到结晶呈针形,有双折光现象。痛风石常见于关节软骨、滑膜、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、骨骺及肾间质部位。关节软骨是尿酸盐最常见的沉积部位,有时是惟一的沉积处。关节软骨退行性变、滑膜增生、关节翳、软骨下骨破坏、骨缘增生,可出现纤维性或骨关节强直。少数Lesch-Nyhan综合征病人,尸检时可见有脑组织脱髓鞘性改变,大脑和小脑白质出现多发性小梗死,蒲肯野细胞脱颗粒,神经细胞坏死,皮质变薄和神经节增生。

 

  痛风的患病率随年龄增加而渐增。男性的高峰年龄为45岁左右,男女之比为20:1。不少病人有阳性家族史,大多属常染色体显性遗传,少数为X-性连锁遗传。痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列4期。主要侵犯手及足(图6,7,8)。

  1.无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而增高,超过416µmol/L(7mg/dl)时,可谓高尿酸血症。此期仅有血尿酸增高,并无尿酸盐沉积和组织炎症反应。男性病人从青春期后血尿酸升高,女性大都见于绝经期后,多数病人停留在此阶段,而并未出现临床症状,只有少部分病人发展为痛风。但血清尿酸浓度越高,持续时间愈长,则发生痛风的机会亦愈多。

  2.急性痛风性关节炎期 是原发性痛风最常见的首发症状,好发于下肢关节,半数以上第1次发作在拇趾,在整个病程中约90%的患者大拇趾被累及(见图9)。典型发作起病急骤,患者可以在上床睡觉时还很健康,但夜间突然因脚痛而惊醒,症状在数小时内可达高峰,关节及周围组织出现红、肿、热、痛,痛甚剧烈,甚至不能忍受被褥的覆盖及室内脚步的震动。大关节受累时可有关节渗液,可伴有发热、头痛、白细胞增高、血沉增速等全身症状。部分病人发病前有疲乏、周身不适及关节局部疼痛等先兆。有时可追溯至数年以前。除大拇趾为最常见发病部位外,趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位,肩、髋、脊柱等关节较少累及。初次发病75%~90%开始于单个关节,反复发作则受累关节增多。四季均可发病,但春秋季节多发,半夜发病居多。关节轻微损伤、手术、劳累、感染、精神紧张、过度疲劳、进高嘌呤饮食、酗酒等为常见诱因。

  未经治疗的痛风发作过程也不同。大多数痛风发作数天至数周可自行缓解,关节炎症消退,活动亦可完全恢复,局部皮肤由红肿转为棕红色而渐渐恢复正常。有时可出现脱屑及瘙痒,尔后进入无症状阶段,即为间歇期。此期可历时数月至数年,多数在半年~1年内复发,以后每年可发作数次或数年发作1次。偶有终生只发作1次者。复发可发生于同一关节,可引起慢性关节炎并伴有关节畸形,也可发生于其他关节,炎症消退后可完全恢复正常。个别病人急性炎症轻微而不典型,待关节畸形时才被注意。多数病人愈发愈频,病情亦愈来愈重,最后导致关节畸形。只有极少数病人初次发作后没有间歇期,直接延续发展为慢性关节炎。发作前、中、后血尿酸浓度未必有特异性改变,有时尿酸可以在正常范围内而给诊断带来困难。一组较大系列的统计,62%的病人第1年内复发,16%在1~2年内复发,11%在2~5年内复发和4%在5~10年内复发,7%长期追踪未见复发。

  3.慢性痛风性关节炎期 随着病情发展,尿酸盐在关节内沉积逐渐增多,发作也逐渐频繁,间歇期渐渐缩短,受累关节逐渐增多,炎症逐渐进入慢性阶段而不能完全消退(图10,11)。

  (1)关节畸形僵硬:由于痛风石不断沉积增多,发生关节不规则非对称性肿胀,关节组织破坏,纤维增加,骨质侵蚀缺损,常导致关节肥大、畸形、僵硬和活动受限(图12,13,14)。此时炎症已不明显,仅留有慢性关节病变,脊柱、胸锁关节及肋软骨受累,有时症状可不明显,可出现胸痛、腰背痛、肋间神经痛及坐骨神经痛等。有时则酷似心绞痛。从痛风初次发作至慢性关节炎形成平均10年左右。

  (2)痛风石:尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮下结缔组织中沉积,形成黄白色、大小不等的隆起赘生物即为痛风石。可随尿酸盐沉积而增大,可小如米粒,大如鸡蛋,常发生于耳轮、跖趾、指间、掌指及肘关节等部位。较少见的痛风石可侵犯舌头、会厌、声带、杓状软骨、海绵体、阴茎包皮及心脏瓣膜,痛风石不会累及肝、脾、肺及中枢神经系统。痛风石沉积的过程是隐匿性发展,不产生疼痛。痛风石逐渐增大,外表菲薄,可破溃形成瘘管,可有白色粉末状尿酸钠盐结晶排出。因尿酸盐有抑菌作用,故继发性感染少见。若不将此种痛风石刮除,则不易愈合。痛风石的发生与高尿酸血症程度、受累肾的严重性和病程有关。有文献报道血尿酸盐在472µmol/L(8mg/dl)以下者,90%无痛风结节,血尿酸盐浓度大于531µmol/L(9mg/dl)者,50%有痛风结节,病程愈长,发生结节的机会愈多(图15,16,17)。

  (3)肾脏病变:痛风的肾脏病变早期常无症状,当有结石形成及肾功能损害较重时,才可出现各种临床表现,可分为3种表现形式。

  ①痛风性肾病:主要指尿酸盐结晶沉积于肾髓质引起的间质性肾炎,可累及肾小管及肾小球,但与尿酸性肾病之概念不同。早期表现为间歇性蛋白尿,以后发展为持续性,可伴血尿、尿比重低、夜尿增多等肾功能受损表现。因常伴有高血压、尿路感染、尿路结石等因素,病情进展可发展为氮质血症及尿毒症。尿毒症是17%~25%痛风患者的致死原因。痛风性肾病与其他原因导致的肾功能衰竭无特征性区别。

  ②尿路结石:原发性痛风病人20%~25%并发尿酸性尿路结石,高尿酸血症的程度越高,24h尿酸的排泄量越大,越易并发尿路结石。约1/3病人的肾结石症状早于痛风性关节炎发生。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状,较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。纯尿酸结石能被X线透过而不显影,混合钙盐较多者,可在尿路平片上被发现。

  ③急性尿酸性肾病:大量尿酸结晶阻塞肾小管管腔,可导致尿流梗阻而发生急性肾功能衰竭。

  由于血尿酸大多明显增高,尿酸结晶在肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积,多继发于骨髓增生性疾病使用化疗或放疗时,细胞分裂增殖过快和急剧破坏,核酸分解突然增多产生大量尿酸所致。此时血尿酸值可高达40~60mg/dl,尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路。表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症,尿中可见大量尿酸结晶和红细胞,如不及时治疗,可因肾功能衰竭而死亡。有效的治疗如碱化尿液,大量输液及使用利尿剂常可使用肾功能迅速恢复正常。原发性痛风急性梗阻性肾病较为少见。

  (4)心血管病变:痛风病人可合并高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年长患者的死因中,心血管因素远远超过肾功能不全的因素。限制饮食、降低体重,常可使高尿酸血症、糖尿病、高血压和高脂血症得到控制。

  (5)眼部病变:肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎,在眼睑皮下组织中可发生痛风石。如痛风石逐渐长大,可破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时,常伴发虹膜睫状体炎,玻璃体可有浑浊,眼肌可出现炎性水肿,眼球活动受限并有疼痛。眼底视盘往往轻度充血,视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。

  (6)其他:青少年及儿童期痛风为少见病,约占痛风病人的1%,主要有下列2种。

  ①肝糖原沉积症Ⅰ型(von Gierke病)表现下列特征:

  A.低血糖症:因葡萄糖6-磷酸酶缺乏,肝糖输出减少,可反复发作低血糖,常伴惊厥及昏迷。智力减退,生长迟缓,多数在两岁前夭折。

  B.高脂血症:由于长期低血糖刺激脂肪分解,可形成高三酰甘油血症及高胆固醇血症,臀部及四肢伸侧面易发生黄色瘤。

  C.高乳酸血症伴乳酸性酸中毒:由于糖酵解活跃可产生较多的乳酸,常伴乳酸性酸中毒,两者均可促成骨质疏松。

  D.高尿酸血症及痛风:由于尿酸生成过多与乳酸及酮酸竞争性排泄困难所致。一般见于10岁以上的病儿,肝肾均肿大,有糖原沉积。

  ②Lesch-Nyhan综合征:由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏,引起尿酸合成过多,而呈明显高尿酸血症。常见于男性小儿,多于1岁内发病。出生时多无异常发现,而于出生后6~8周可出现肌肉紧张和腱反射亢进。常在尿布上发现橙色尿酸结晶,可反复出现血尿。神经症状在出生后8~10个月变得明显,常有大脑瘫痪、智力减退、舞蹈病样的徐动症和原发性痛风表现。病者尿中有大量尿酸排出,尿酸结石常为首见症状,神经系统表现仅见于20%病者,可仅有轻度脊髓-小脑性运动失调表现。

  中老年男性突然反复发作下肢如趾跖、踝及膝等单关节红、肿、疼痛,伴血尿酸增高,即应考虑痛风可能。关节的疼痛和炎症对秋水仙碱治疗有迅速的反应,具有特征性的诊断意义。滑囊液中白细胞内见到典型针形双折光尿酸结晶或痛风石镜检有尿酸盐结晶沉积,则诊断可以确定。

  1.外周关节突发严重关节炎症,特别是发生在下肢关节时,应想到痛风。如有分次发作史(非发作期症状全无),亦有助于诊断。偏振光镜检发现滑液中白细胞有闪亮的负性双折光尿酸单钠针形晶体即可确诊。滑液中白细胞数5000~5万/mm3以上不等,视炎症的急性程度而定。滑液还应作革兰染色和培养,因可能同时伴有感染。

  2.测定24h尿中尿酸排出量很有意义,特别是面对疑为代谢性病因的显著高尿酸血症青年患者时。应在非发作期,对嘌呤摄入施加中度限制3天后收集尿样。如在此情况下,测得排出量在600mg/1.72m2/d以上,即提示尿酸生成过多,日排出量在800mg以上的,须深入检查原发或继发性痛风的具体亚型,前者如次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶(HGPRT)缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活力亢进;后者如骨髓增生性病变等。尿中尿酸排出增多,还使肾结石的发生风险增加。  

 

  1.血常规及血沉 急性关节炎发作期,可有血白细胞增多,血沉增速,但常小于60mm/h。

  2.尿常规 病程较长的病人,可有蛋白尿、血尿及脓尿,偶见有管型尿。

  3.血尿酸测定 急性发作期绝大多数患者血清尿酸增高,采用尿酸氧化酶法,男性416µmol/L(7mg/dl)、女性357µmol/L(6mg/dl)具有诊断价值。若已使用排尿酸药或糖皮质激素,则血尿酸水平可以不高。缓解期可正常。

  4.尿尿酸测定 对诊断急性关节炎帮助不大,因有半数以上痛风患者尿液尿酸排出正常。但通过尿液检查了解尿酸排泄情况,对选择药物及鉴别尿酸结石是否由于尿酸增高引起有所帮助。正常饮食男性成人24h尿酸排出在3.54mmol(600mg/24h尿)。

  1.滑囊液检查 急性关节炎期可抽取大关节如膝关节等滑囊液进行偏振光显微镜检查,若白细胞内有双折光的针形尿酸钠结晶,有诊断意义。光学显微镜检查的阳性率仅为偏振光显微镜的半数。滑囊液白细胞计数一般在1000~7000/mm3之间,可达50000/mm3,主要为分叶多核粒细胞。

  2.X线检查 早期X线表现关节周围局部软组织肿胀。当病变逐渐进展至多关节性痛风性关节炎期时,其手、足小关节的关节面可出现直径为数毫米至2cm、边缘锐利、分界清晰的囊状穿凿状或虫噬状的骨质缺损,骨质缺损区周围骨质结构和密度一般无改变(图22~34)。至慢性关节炎期,由于大量尿酸盐沉积于骨端,软骨被破坏,软骨下关节骨皮质中出现囊性病变,可形成边缘锐利的圆形、半圆形或分叶状骨质缺损区,甚至可出现蜂窝状改变。有时围绕痛风结节的软组织呈结节状肿胀,且可有变性和钙化,呈密度不均的致密影。关节被破坏后,最终可产生退行性骨关节病,出现关节半脱位或关节强直。

  3.痛风石特殊检查 对痛风石含有的尿酸钠盐可行活检或特殊化学实验(Murexide试验)予以鉴定,还可用紫外线分光光度计测定或用尿酸氧化酶分解进行鉴定。

  4.X线双能骨密度(DEXA)检查 痛风性关节炎在早期X线摄片尚无变化时,骨密度即有改变,且此改变与病情有关。因此,DEXA测定对痛风性关节炎有一定辅助诊断价值。

 

  (1)1977年美国风湿病学会急性痛风关节炎分类标准(表4)。

  (2)1985年Holmes标准:具备下列一条者:①滑囊液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象;②关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶;③有反复发作的急性关节炎、无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者。

  痛风慢性关节炎及痛风性肾病无明确的诊断标准,大多发生于持续高尿酸血症及急性关节炎反复发作之后,结合相关的临床表现及辅助检查,不难诊断。

 

  (一)治疗

  目前对痛风仍无根治药物。临床治疗要求达到以下4个目的:①尽快终止急性关节炎发作;②防止关节炎复发;③纠正高尿酸血症,防止尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起各种并发症;④防止尿酸肾结石形成。具体治疗措施应根据病情发展阶段来确定。

  1.一般治疗 控制饮食,防止过胖,避免进食高嘌呤食物,如动物内脏(脑、肝、肾)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者须限制总热量摄入,以逐渐达到或接近理想体重。但降低体重不宜过快,因脂肪等组织分解过快,可引起血酮体及乳酸浓度升高,抑制尿酸排泄,甚至诱发痛风发作。一般来说,选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想。平日宜多饮水,以使每天尿量不少于2000ml,有利于尿酸排泄。对痛风病人家族要进行普查,以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查。避免过度劳累、紧张、饮酒、受冷、受湿、关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。

  2.急性期治疗 病人应卧床休息,抬高患肢,一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动。对受累关节局部热敷或外敷三圣散,可消炎止痛。药物治疗越早越好,早期治疗可使症状迅速缓解,延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制。常用药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素等,具体药物如下:

  (1)秋水仙碱:对本病有特效,初用时每小时口服0.5mg或2h 1mg,至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应时停用。一般需用4~8mg,症状可在6~12h内缓解,24~48h内控制,以后可给维持量0.5mg,2~3次/d。胃肠道反应剧烈者,可将此药注射剂1~2mg溶于20ml生理盐水中于5~10min内缓慢静脉注入,但应注意不要使药液外漏。按病情需要,6~8h后可以再注射。一次发作中,总量不宜超过4~5mg。对肾功能减退者,初期24h内不宜超过3mg。因本药静脉注射胃肠道反应相对较少,应警惕其中毒反应。毒性反应包括脱发,骨髓抑制导致的白细胞减少,血小板减少症,贫血和肝损害。胃肠反应常于症状缓解时出现,若出现腹泻可服用复方樟脑酊1~4ml,直至腹泻停止。本药可引起生育缺陷,妊娠前3个月应避免使用。秋水仙碱的药理作用可能是抑制白细胞的趋化及吞噬尿酸盐晶体,抑制溶酶体和乳酸的释放。由于本药临床疗效显著,有时对诊断困难的病例可做试验性治疗,以助鉴别诊断。

  (2)非甾体类抗炎药:当痛风诊断肯定时,常选用非甾体类抗炎药以终止关节炎急性发作。

  ①吲哚美辛:应用最为广泛。初剂量25~50mg,每8小时1次,症状减轻后改为25mg,2~3次/d,连服3天。副作用有胃肠反应、眩晕、皮疹及水钠潴留等。活动性消化性溃疡患者禁用。

  ②保泰松:有明显抗炎作用,且能促进肾脏排泄尿酸盐,对发病数天者仍有效。初剂量0.2~0.4g,以后每4~6小时,0.1~0.2g,症状好转后减为0.1g,3次/d,连服3天。此药在用秋水仙碱出现难以接受的副作用或无效时方可应用。

  ③其他:如羟布宗(羟基保泰松)、布洛芬、吡罗昔康(炎痛喜康)、萘普生等,治疗急性痛风均有一定疗效。开始治疗时给予全部治疗量,至临床症状明显改善后减量至完全停服。阿司匹林剂量过小有滞尿酸作用,每天用量超过4g才有排尿酸作用,但易中毒,多数病人不能耐受此剂量。

  (3)ACTH及泼尼松:对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时,可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注,或用40~80mg分次肌注,也可给予泼尼松每天30mg分次口服,持续2~3天。该组药物疗效迅速,但停药后易“反跳复发”。临床上常加用秋水仙碱0.5mg,2~3次/d,以防止“反跳”。病变局限于单个关节者,可用可的松(醋酸可的松)25~50mg作关节腔局部注射,疼痛常在12~24h内完全缓解。

  3.发作间歇期及慢性期治疗 为了预防痛风急性发作,防止各种并发症的发生,在此阶段仍需积极治疗。秋水仙碱在控制痛风的急性炎症疗效甚好,但并不降低血尿酸浓度,亦不增加尿尿酸排泄。单纯饮食控制只能使血尿酸下降59µmol/L(1mg/dl)左右。因此,在发作间期及慢性期须使用抗高尿酸血症的药物,使血尿酸浓度下降并维持在378µmol/L(6.4mg/dl)以下,以防止痛风石形成,减轻肾脏损害。

  降低血尿酸治疗的指征:①经饮食控制血尿酸浓度仍在416~472µmol/L(7~8mg/dl)以上者;②有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据者;③每年急性发作两次以上者;④关节症状持续不能控制者;⑤有肾功能损害者。降低血尿酸的药物有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两类。这两类药物均无消炎止痛作用,且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环,诱致急性关节炎发作的可能,因此不宜在急性期应用。在选择哪一类药物上,常根据患者肾功能及24h尿酸排出量决定,每天尿酸排出量低于600mg及肾功能良好者,多用排尿酸药;若肾功能减退及每天尿酸排出量多于600mg,可选用抑制尿酸合成药;若血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人,亦可二者合用,有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。
 

 (1)排尿酸药物:目前常用有下列3种:

  ①丙磺舒:主要抑制肾小管对尿酸再吸收,增加尿酸排泄。为防止尿酸自肾脏大量排出时引起的肾脏损害及肾结石副作用,此药宜从小剂量开始,0.5g/d,分两次口服,两周内逐渐增至(1~1.5g)/d,分3~4次口服,最大剂量为3g/d,只有已试用2~3个月疗效不显著时,才能增大到该剂量。但易发生胃肠反应、皮疹、头痛和药物热等。如发生上述副作用,可及时应用磺吡酮。

  ②磺吡酮:是保泰松的衍生物,抑制肾小管对尿酸的再吸收,排尿酸作用较丙磺舒强,也从小剂量开始,100mg/d,分两次口服,以后于10天内逐渐增量到300~400mg/d,分3~4次口服,每天最大剂量为600mg。本品也有胃黏膜刺激作用,有消化性溃疡者慎用。

  ③苯溴马龙:为强有力的利尿酸药,对不宜用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为25~100mg,1次/d。副作用有胃肠反应、皮疹、发热、肾绞痛和痛风急性发作。国内本药治疗痛风总有效率为89%。

  在排尿酸药物治疗过程中,应口服碳酸氢钠3~6g/d,以碱化尿液,并应多饮水,保持每天尿量在3000ml以上,以利于尿酸排出。

  (2)别嘌呤醇:此药能抑制黄嘌呤酶,使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸,同时也可抑制嘌呤的生物合成。适用于尿酸合成过多,血尿酸过高,对排尿酸药物无效或过敏,肾尿酸结石反复形成或肾功能衰竭及骨髓增生性疾病化疗前后等情况。每次100mg,2~3次/d口服,可增至每次200mg,3~4次/d。与排尿酸药物合用可加强疗效,但一般不需联用。个别病人可有发热、皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少,甚至可有肝大与肝功能损害等副作用。用药期间也可有尿酸转移性痛风发作,可辅以秋水仙碱治疗。

  (3)预防用药:对痛风反复发作的病人,慢性炎症不易控制,有时仍有关节炎急性发作,特别是在应用排尿酸药物及别嘌呤醇治疗初期,此时可用小剂量秋水仙碱维持,0.5~1mg/d,往往能使症状得到控制,也可应用吲哚美辛(消炎痛),25~50mg/d维持治疗。

  (4)无症状高尿酸血症的治疗:各家意见不一致。一般认为不需治疗。但应避免肥胖、过食、酗酒及精神紧张等可致痛风急性发作的因素。也有人认为,若血尿酸浓度超过476~535µmol/L,尤其对尿排出偏少而有阳性家族史者,应给予别嘌呤醇治疗,并随访观察其病情发展。

  (5)对症治疗:对有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症、肾结石、尿路感染、肾功能衰竭等并发症者,须进行对症治疗。关节活动困难者,给予理疗及功能锻炼。对痛风石破溃形成瘘管者,应予手术刮除。

  (6)继发性痛风的治疗:除治疗原发疾病外,对痛风的治疗原则同前述。降低血尿酸药物宜选用别嘌呤醇,有肾功能减退者宜适当减少用药剂量,严重肾损伤者可行透析治疗。排尿酸药易加重肾脏负担而不宜应用。

  4.中医治疗

  (1)辨证论治:

  ①风寒湿痹:

  症状:肢体、关节疼痛,或呈游走性痛,或呈关节剧痛,痛处不移,或肢体关节重着肿痛,肌肤麻木,于阴雨天加重,舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。

  治法:祛风散寒,除湿通络。

  方药:薏苡仁汤加味。方中羌活、独活、防风祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝温经散寒;薏苡仁、苍术健脾除湿;当归、川芎养血活血;生姜、甘草健脾和中。

  ②风湿热痹:

  症状:关节红肿热痛,痛不可触,得冷则舒,病势较急,伴发热,口渴,烦躁不安,汗出不解,舌红,舌苔黄,脉滑数。

  治法:清热通络,祛风胜湿。

  方药:白虎加桂枝汤化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清热除烦;桂枝疏风通络。

  ③痰瘀痹阻:

  症状:痹证日久不愈,反复发作,关节疼痛时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形、屈伸不利,皮下结节,舌淡体胖或舌有瘀斑,舌苔白腻,脉细涩。

  治法:化痰祛瘀,搜风通络。

  方药:桃红饮加味。方中桃仁、红花活血化瘀;当归尾、川芎养血活血;威灵仙通行十二经络,可导可宣,祛风化湿。

  若有皮下结节者加白芥子10~20g,僵蚕5~10g,以祛痰散结;痰淤久留者加用虫类药,如乌梢蛇5~10g,全蝎3~5g,以祛淤搜风。

  ④肝肾亏损:

  症状:久痹不愈,反复发作,或呈游走性疼痛,或呈酸楚重着,甚则关节变形,活动不利,痹着不仁,腰脊酸痛,神疲乏力,气短自汗,面色无华,舌淡,脉细或细弱。

  治法:补益肝肾,祛风散寒除湿。

  方药:独活寄生汤加味。方中熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾,强壮筋骨;人参、茯苓、甘草补气健脾;当归、川芎、芍药养血和营;独活、防风、秦艽、细辛、桂枝祛风散寒,除湿蠲痹。

  (2)综合治疗:

  ①中成药:风寒湿痹型可选旭痹冲剂、祛风舒筋丸;风湿热痹型可选四妙丸加味合新癀片、如意金黄散;痰淤痹阻型可选舒筋活血片、豨莶丸;肝肾亏损型可选桂附地黄丸、益肾蠲痹丸。

  ②单验方:

  A.雷公藤根去皮15g,生甘草5g,煎水服用,每天1剂,14天为1个疗程,适用于风寒湿痹型。

  B.莶草、臭梧桐各15g,煎水服用,每天1剂,14天为1个疗程,适用于风寒湿痹型。

  C.针灸疗法:一般风寒湿痹宜针灸并用;风寒热痹则宜针不宜灸;正虚久痹以灸为宜。常用取穴:肩痛取肩髑、肩贞穴及压痛点;腕痛取阳池、外关、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、阳陵泉;踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟等。

  方1:脊柱两侧、四肢及病变的局部足背区、踝关节区,重点刺激腰骶椎及其两侧。

  治法:采用正刺法和重刺法。先叩刺脊柱及两侧3行,1~2遍,再重点刺激腰骶椎及其两侧5行,各5遍,然后对四肢、足背区、踝关节区做局部刺激。每天叩打1次,10次为1个疗程。

  方2:脊柱两侧、下腹部、病变四肢部、关节部,重点刺激腰骶部及其两侧。

  治法:采用正刺法或重刺法。先叩刺脊柱及两侧3行,1~2遍,再重点刺激腰骶部及其两侧5行,各5遍,病变四肢部、关节部各叩刺5~7遍,然后对下腹部局部刺激,每天叩打1次,10次为1个疗程。

  方3:病变局部(阿是穴)。

  治法:选用正刺法和重刺法。以梅花针在病变局部反复叩刺,至痛减为度。每天叩打1次。

  (3)其他传统疗法:矿泉浴、洗足、气功等。

  5.中西医结合治疗 临床常见的上述4种证型,前两型多见于急性关节炎和慢性关节炎发作期,后两型常见于慢性关节炎及间歇期。临床上治疗本病应辨证和辨病相结合方可收到较好的效果。以辨证用药为主,配合现代药理研究证实的具有促进尿酸排泄的药物,如黄柏、生牡蛎、茯苓、泽泻、车前子、地龙、秦艽、山慈菇等药。急性期以用秋水仙碱为主,配合清热通络的中药治疗,常用方为白虎加桂枝汤化裁。慢性期应根据患者肾功能情况在选用丙磺舒或别嘌呤醇的同时,结合辨证选方遣药,既可减少西药的用量,还可减少其副作用,临床研究证实中西医结合治疗比单纯用西药及单纯用中药者有效率明显提高。

  6.饮食治疗 现已明了,人体内尿酸,内源性生成的占80%,外源性摄取(经食物分解产生)只占20%。曾有学者对痛风病人进行了低嘌呤饮食试验,结果只能使病人血清尿酸水平降低29.7~89.2µmol/L(0.5~1.5mg/dl),而且长期严格地限制食物嘌呤,势必也限制了蛋白质的摄取,从而影响合理的营养和病人享受饮食的乐趣。由于抗尿酸药物的广泛应用和有效地控制血清尿酸盐水平,目前饮食治疗只具有辅助作用的地位。

  尽管如此,适当限制食物嘌呤的摄取,依然有意义:可防止或减轻痛风急性发作;避免急性发作期的延长;减轻尿酸盐在体内的沉积,预防尿酸结石形成;减少抗尿酸药的应用,从而减少其副作用。

  (1)保持理想体重:流行病学调查发现,血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明,肥胖病人体重降低后,血清尿酸盐水平降低,尿排出减少,痛风发作减轻。

  (2)限制食物嘌呤摄取量:有学者建议,每天嘌呤摄取量应在100~150mg以下,尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物,常用食物的嘌呤含量如表6。

  由于蛋白质在体内具有特殊作用,摄食过多蛋白质,也可使内生性尿酸增加,故亦应适当限制。

  (3)鼓励选食碱性食品:含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物,在体内氧化生成碱性氧化物,如蔬菜、马铃薯、甘薯、奶类等,生理上称为碱性食物。水果如柑橘等,经体内代谢后,留下丰富的碱性元素钾,故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取,可以降低血清和尿酸的酸度,甚至使尿液呈碱性,从而增加尿酸在尿中的可溶性,故应鼓励病人选食碱性食品(表7)。西瓜和冬瓜不但属碱性食品,而且具有明显的利尿作用,故对痛风病人更为有利。

  (4)保障尿量充沛:如病人心肺功能正常,应维持尿量2000ml/d左右,以促进尿酸排泄。因此,病人每天液体摄入总量,应达2500~3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料,有兴奋自主神经系统作用,可能引起痛风发作,故应避免,为了防止夜间尿浓缩,能在睡前或夜半适当饮水,当更适宜。

  ①限制总热量:总热量根据病人理想体重按休息状态计算,通常不超过每天105~126kJ(25~30kcal)/kg。临床经验表明,成年病人若属中度以上肥胖者(超重30%~50%),每天总热量超过6300kJ,往往不能使体重下降。下述方法,可供限制总热量,减轻体重参考。

  A.超重30%~50%及以上病人:总热量以6300kJ/d起始,分为三餐供给。一个月后改为5460kJ/d;或在原饮食基础上减少热能2310~4620kJ/d,以每周减轻体重0.5~1.0kg为目的。

  B.超重或轻度肥胖者:总热量以6300kJ/d起始,分三餐供给;或在原饮食基础上减少热能525~1050kJ/d,借以达到每月减肥0.5~1.0kg的目的。

  ②三大营养素的分配:在限制总热量前提下,三大营养素的分配原则是:高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。

  A.碳水化合物:碳水化合物包括蔬菜和水果,应占总热量的65%~70%。这也符合国人的饮食习惯,如此,可以减少脂肪分解产生酮体,有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖,因为它们分解代谢后一半成为果糖,而果糖却能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦较高,故不宜食用。蔬菜中的荚豆类如嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆因含嘌呤量较高,故亦应限制食用。

  B.蛋白质:蛋白质应占总热量的11%~15%,通常每天为0.57~1.Og/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白,能够提供组织代谢不断更新的需要,又含嘌呤甚少,对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多,对痛风病人不利,故不宜饮用。

  C.脂肪:总热量的其余部分,则以脂类补充,通常为40~50g/d。由于脂肪氧化产生热量,约为碳水化合物或蛋白质的2倍,为降低病人体重,无疑应该限制。加之痛风病人常常合并高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆石症等,亦需低脂饮食。由于脂肪会阻止尿酸盐的正常排泄,故在痛风急性发作期,尤应予以限制。动植物脂肪的比例应为1∶1.5。植物脂肪当以富含不饱和脂肪酸的植物油为宜。

  (5)注意事项:

  ①避免饮酒:酒的主要成分是乙醇,它可诱发糖原异生障碍,导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的β-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄,故虽一次性大量饮酒,亦可使血清尿酸含量明显升高,诱使痛风发作。慢性少量饮酒,会刺激嘌呤合成增加,升高血清和尿液尿酸水平。加之饮酒时常佐食豆类和肉禽食品,势必增加嘌呤的摄取。

  ②限制嘌呤个体化:限制嘌呤含量的摄取,应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待,即符合病人的个体情况。

  ③注意食品烹调方法:合理的烹调方法,可以减少食品中含有的嘌呤量,如将肉食先煮,弃汤后再行烹调。此外,辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料,均能兴奋自主神经,诱使痛风急性发作,亦应尽量避免应用。

  (二)预后

  本病预后决定于与高尿酸血症有关联的病态、治疗情况、肾功能状态及其他合并症。痛风本身不会缩短寿命,但伴有心血管疾病及肾脏进行性病变者预后不良。关节炎反复发作,可以加速关节的畸形及致残。

  1.致残分析

  (1)痛风的急性关节炎期和慢性关节炎期,可使全身大小多个关节受累。急性期关节红、肿、热、痛和活动受限。随着急性关节炎反复发作和关节内痛风石增大,关节结构可被破坏致关节畸形和活动障碍。

  (2)痛风病人肾尿酸结石的发病率为25%左右,结石堵塞肾小管,可引起急性肾功能衰竭,危及患者生命。

  2.人群预防 对有关节疼痛的中老年男性病人都应该考虑有痛风性关节炎的可能,可测定血清中尿酸的含量进行筛选。

  3.个体预防

  (1)一级预防:饮食控制:痛风患者应采用低热能膳食,以保持理想体重。同时,避免高嘌呤食物,主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蛇等,海味及浓肉汤,其次为鱼虾类、肉类、豌豆等。各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋,豆腐豆浆,含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类,多饮水保持尿量。

  (2)二级预防:避免促使尿酸盐结晶的诱因:避免受凉受潮、过度疲劳、精神紧张,穿鞋要舒适,防止关节损伤,慎用影响尿酸排泄的药物,如利尿剂、小剂量阿司匹林等。对有典型关节炎发作表现,具有家族史的中、老年男性应考虑本病,以便做到早期诊断。

  (3)三级预防:对巨大的痛风结石如有穿破的危险,或在关节邻近影响关节功能者,应考虑手术切除。对已穿破形成窦道者,可将尿酸盐结晶刮除,等肉芽组织形成后再植皮。如关节已有严重破坏者,必要时可作关节融合。

  防治伴发疾病:同时治疗伴发的高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑血管病等。

 



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