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  慢性支气管炎
疾病概述
  疾病概述:
慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状,每年持续3个月,连续2年以上。早期症状轻微,多于冬季发作,春夏缓解。晚期因炎症加重,症状可常年存在。其病理学特点为支气管腺体增生和黏膜分泌增多。病情呈缓慢进行性进展,常并发阻塞性肺气肿,严重者常发生肺动脉高压,甚至肺源性心脏病。

慢性支气管炎是由什么原因引起的?
  (一)发病原因

  正常情况下呼吸道具有完善的防御功能,对吸入的空气可发挥过滤、加温和湿化的作用;气道黏膜表面的纤毛运动和咳嗽反射等,借此可清除气道中的异物和病原微生物。下呼吸道还存在分泌型IgA,有抗病原微生物的作用。因此,下呼吸道一般能保持净化状态。全身或呼吸道局部防御和免疫功能减退,尤其是老年人,则极易罹患慢性支气管炎,且反复发作而不愈。

  1.吸烟 为本病发病的主要因素,香烟中含焦油、尼古丁和氰氢酸等化学物质,可损伤气道上皮细胞,使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低,导致气道净化功能下降。并能刺激黏膜下感受器,使副交感神经功能亢进,引起支气管平滑肌收缩,导致气道阻力增加,以及腺体分泌增多,杯状细胞增生,支气管黏膜充血水肿、黏液积聚,容易诱发感染。此外,香烟烟雾还可使毒性氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶,抑制抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,诱发肺气肿的发生。研究表明,吸烟者慢性支气管炎的患病率较不吸烟者高2~8倍,烟龄越长,烟量越大,患病率亦越高。

  2.大气污染有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气及臭氧等对气道黏膜上皮均有刺激和细胞毒作用。据报告空气中的烟尘或二氧化硫超过1000μg/m3时,慢性支气管炎急性发作就显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等亦可刺激损伤支气管黏膜,使肺清除功能遭受损害,为细菌感染创造条件。

  3.感染因素 感染是慢性支气管炎发生和发展的重要因素之一。病毒、支原体和细菌感染为本病急性发作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌为多见。细菌感染每继发于病毒或支原体感染气道黏膜受损的基础上发生。

  4.过敏因素 喘息型慢性支气管炎患者,多有过敏史,对多种过敏源激发的皮肤试验阳性率亦较高,痰液中嗜酸性粒细胞数量和组胺含量和血中IgE具有增多的趋向,部分患者血清中类风湿因子阳性以及T淋巴细胞亚群分布异常等,故认为特应质(atopy)和免疫因素与本病的发生有关,但亦有认为特应质应属哮喘的发病因素,此类患者实际上应属哮喘或慢性支气管炎合并哮喘的范畴。

  5.其他 慢性支气管炎急性发作于冬季较多,因此气象因子应视为发病的重要因素之一。寒冷空气可刺激腺体分泌黏液增加和纤毛运动减弱,削弱气道的防御功能。还可通过反射引起支气管平滑肌痉挛,黏膜血管收缩,局部血循环障碍,有利于继发感染。本病大多患者具有自主神经功能失调的现象,部分患者副交感神经功能亢进,气道反应性较正常人增高。此外,老年人肾上腺皮质功能减退,细胞免疫功能受损,溶菌酶活性降低,营养低下,维生素A、C不足等均可使气道黏膜血管通透性改变。
  6.老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退,喉头反射减弱,呼吸道防御功能退化,单核-吞噬细胞系统机能衰退,也可使慢性支气管炎发病增加。

  7.营养对支气管炎也有一定影响,维生素C缺乏,机体对感染的抵抗力降低,血管通透性增加;维生素A缺乏,可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱,溶菌酶活力降低,易罹慢性支气管炎。

  8.遗传因素是否与慢性支气管炎的发病有关,迄今尚未证实。α1-抗胰蛋白酶严重缺乏者能引起肺气肿,但无气道病变的症状,提示它与慢性支气管炎并无直接关系。

  (二)发病机制

  支气管黏膜上皮细胞变性、坏死,甚至脱落形成溃疡。纤毛变短、参差不齐,倒伏粘连,部分完全脱失。各级支气管腔内分泌物潴留。缓解期黏膜上皮修复,上皮层变薄、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大,与纤毛细胞之比可为1∶2(正常为1∶4~5),分泌亢进。基底膜变厚或变性坏死。支气管腺体增生肥大,腺体厚度与支气管壁厚度比值常>0.55~0.79(正常<0.4)。黏液腺泡较浆液腺泡的数目明显增多,且浆液腺可转化为黏液腺。黏液腺泡肥大,形状不规则,其内充满分泌物,尚可见到增生的腺体侵入软骨环外周的淋巴组织中。

  各级支气管壁各种炎症细胞浸润,以浆细胞、淋巴细胞为主,有时可见嗜酸性细胞。急性发作期则可见到大量中性粒细胞,黏膜上皮急性卡他炎症,严重者为化脓炎症,支气管壁充血、水肿明显,腺体分泌更为旺盛。慢性支气管炎反复急性发作,病变可由上而下,逐渐波及至细支气管,管壁炎症细胞浸润,充血水肿,黏膜变性坏死和溃疡形成,其底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。黏膜上皮的坏死和管壁炎症的破坏使细支气管局部塌陷、狭窄、扭曲、变形或扩张,进而还可发生局灶性肺炎、小脓肿、肺泡壁纤维化等病变。这些病变还累及周围的肺组织和胸膜,引起纤维组织增生和胸膜粘连。

 

慢性支气管炎早期症状有哪些?

  一.临床表现

  1.症状起病多缓慢,病程较长,部分患者发病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史,由于迁延不愈而发展为本病。主要症状为慢性咳嗽、咳痰和气短或伴有喘息。症状初期较轻,随着病程进展,因反复呼吸道感染,急性发作愈发频繁,症状亦愈严重,尤以冬季为甚。

  (1)咳嗽:初期晨间咳嗽较重,白天较轻,晚期夜间亦明显,睡前常有阵咳发作,并伴咳痰。此系由于支气管黏膜充血、水肿,分泌物积聚于支气管腔内所致。随着病情发展,咳嗽终年不愈。

  (2)咳痰:以晨间排痰尤多,痰液一般为白色黏液性或浆液泡沫性,偶可带血。此多系夜间睡眠时咳嗽反射迟钝,气道腔内痰液堆积,晨间起床后因体位变动引起刺激排痰之故。当急性发作伴有细菌感染时,痰量增多,痰液则变为黏稠或脓性。

  (3)气短与喘息:病程初期多不明显,当病程进展合并阻塞性肺气肿时则逐渐出现轻重程度不同的气短,以活动后尤甚。慢性支气管炎合并哮喘或所谓喘息型慢性支气管炎的患者,特别在急性发作时,常出现喘息的症状,并常伴有哮鸣音。

  2.体征早期多无任何异常体征,或可在肺底部闻及散在干、湿啰音,咳嗽排痰后啰音可消失,急性发作期肺部啰音可增多,其数量多寡视病情而定。慢性支气管炎合并哮喘的患者急性发作时可闻及广泛哮鸣音并伴呼气延长。晚期患者因并发肺气肿常有肺气肿的体征,参阅阻塞性肺气肿部分。

  3.分型与分期

  (1)分型:根据1979年全国慢性支气管炎临床专业会议将慢性支气管炎分为:

  ①单纯型:表现咳嗽、咳痰两项症状。

  ②喘息型:符合慢性支气管炎诊断标准,具有喘息症状,并经常或多次出现哮鸣音。(目前大多认为该型应属慢性支气管炎合并哮喘)。

  (2)分期:按病情进展可分为3期:

  ①急性发作期:指在1周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或咳、痰、喘任何一项症状明显加剧。

  ②慢性迁延期:指有不同程度的咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。

  ③临床缓解期:经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。

慢性支气管炎应该做哪些检查?
  1.白细胞分类计数 缓解期患者白细胞总数及区别计数多正常。急性发作期并发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可升高。合并哮喘的患者血嗜酸性粒细胞可增多。

  2.痰液检查 急性发作期痰液外观多呈脓性。涂片检查可见大量中性粒细胞,合并哮喘者可见较多的嗜酸性粒细胞。痰培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌等生长。

  3.X线检查 早期可无明显改变。反复急性发作者可见两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状及斑点状阴影,以下肺野为明显。此系由于支气管管壁增厚,细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化所致。

  4.肺功能检查 一秒用力呼气量和一秒用力呼出量/用力肺活量比值早期多无明显变化。当出现气流受阻时,第1秒用力呼气容积(FEV 1)和FEV 1与肺活量(VC)或用力肺活量(FVC)的比值则减少(<70%)。当小气道阻塞时,最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时的流量可明显降低。闭合容积可增大。

  二.诊断

  诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等)后,临床上凡有慢性或反复的咳嗽,咯痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,并连续两年或以上者,诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。

  根据临床表现,将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽,后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状,并伴有哮鸣音。

  根据病程经过可分为三期,以使治疗有所侧重。

  (一)急性发作期 指在1周内出现脓性或粘液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧,或重症病人明显加重者。

  (二)慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状,迁延到1个月以上者。

  (三)临床缓解期 经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。

  依据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续2年或以上,并能排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、慢性鼻咽疾患、心脏病、心功能不全等)时,则可作出诊断。如每年发病持续时间不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可予以诊断。

 


慢性支气管炎西医治疗方法
  (一)治疗

  1.急性发作期的治疗 其原则是控制感染,祛痰平喘为主。

  (1)抗感染药物:根据痰细菌培养对抗生素敏感试验的结果进行抗感染药物的选择,对未能确定病原菌者可采取经验治疗。较轻的患者口服或肌注即可。可选用青霉素G 80万U肌注,2~3次/d;磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑),每次2片,2次/d;阿莫西林、氨苄西林或头孢氨苄2~4g/d,分3~4次口服;头孢拉定1~2g/d,分4次口服;或环丙沙星0.25 g,3次/d;氧氟沙星或左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)0.2g,2次/d口服。严重者应采用静脉途径给药,可选用青霉素G 400万~600万U/d,氨苄西林6~8g/d,环丙沙星、氧氟沙星或阿米卡星0.4g/d,头孢拉定、头孢唑林4g/d或头孢呋辛2.25g/d,稀释后分次静脉滴注。抗感染药物的疗程视病情轻重而定,一般1~2周。

  (2)支气管扩张药:常用者有抗胆碱能药物,如异丙托溴铵(溴化异丙托品),每次40~80μg;β受体激动药,如沙丁胺醇(salbutamol)或特布他林(terbutaline),每次100~200μg,通过定量吸入器(MDI),3~4次/d吸入;或以特布他林每次2.5mg,或丙卡特罗每次25μg,2次/d口服;茶碱类药物,如氨茶碱,每次0.1g,3次/d口服,或茶碱控释片葆乐辉(protheo),每次400mg,1次/d口服,或茶碱缓释片舒弗美,每次0.1g,2次/d口服。严重者可用氨茶碱每次0.25g稀释后静脉滴注,2次/d,亦可配合异丙托溴铵(溴化异丙托品)或沙丁胺醇溶液通过雾化器(nebulizer)吸入治疗。

  (3)祛痰剂:常用者有氨溴索(盐酸溴环己胺醇),30mg,3次/d,羧甲司坦(羧甲基半胱氨酸),500mg,3次/d,溴己新l6mg,3次/d口服。如痰液黏稠不易咳出者,可用生理盐水或2%碳酸氢钠或N-乙酰半胱氨酸经雾化器雾化吸入。以湿化气道有利排痰。

  2.缓解期的治疗 其原则是增强体质,提高抗病能力和预防复发为主。可采用气管炎菌苗,每周皮下注射1次,剂量自0.1 ml开始,每次递增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml为维持量。一般在发作季节前开始注射,如有效应坚持使用1~2年。卡介苗多糖核酸,隔日肌注1次,每次1ml(含0.5mg),注射18次为1疗程,可连用3个疗程,可减少感冒及慢性支气管炎急性发作。亦可肌注人血丙种球蛋白,每次5ml,每2~4周一次,于发病季节前用药。克雷伯肺炎杆菌提取的糖蛋白(必思添,biostim)口服,首次治疗8天,2mg/d,停服3周;第2次治疗8天,1mg/d,停服3周;第3次治疗8天,1mg/d,为1疗程;或用肺炎链球菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等8种呼吸道感染的常见致病菌冻干提取物(泛福舒,broncho-vaxom),每天空腹口服1次,每次7 mg,每月连服10天,停20天,连续3个月为1疗程,可提高免疫力减少呼吸道感染。其他如甘露聚糖肽(多抗甲素)、酪蛋白(核酪)注射液等亦可选用。

  加强锻炼,增强体质,提高免疫功能,气功亦有一定效果,加强个人卫生,避免各种诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。

 

  预防

  (1)戒烟:慢性支气管炎患者不但要首先戒烟,而且还要避免被动吸烟,因为烟中的化学物质如焦油、尼古丁、氰氢酸等,可作用于植物神经,引起支气管的痉挛,从而增加呼吸道阻力;另外 ,还可损伤支气管粘膜上皮细胞及其纤毛,使支气管粘膜分泌物增多,降低肺的净化功能,易引起病原菌在肺及支气管内的繁殖,致慢性支气管炎的发生。

  (2)注意保暖 在气候变冷的季节,患者要注意保暖,避免受凉,因为寒冷一方面可降低支气管的防御功能,另一方面可反射地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出受阻,可发生继发性感染。

  (3)加强锻炼:慢性支气管炎患者在缓解期要作适当的体育锻炼,以提高机体的免疫能力和心、肺的贮备能力。

  (4)预防感冒:注意个人保护,预防感冒发生,有条件者可做耐寒锻炼以预防感冒。

  (5)做好环境保护:避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响,以免诱发慢性支气管炎。

 



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